2020最新职业病鉴定申请书怎么写
职业病鉴定申请书
用人单位:___________
联系人:______________
联系电话:____________
劳动者:______________
姓名:_______________
性别:________________
出生:________________
年月:________________
身份:______________
证号码:_____________
照片:________________
劳动者:_____________
住址:_______________
电话:_______________
邮编:_______________
用人单位:___________
名称:________________
联系人:_____________
地址:___________________
及经济类型:_____________
电话:___________________
机构:___________________
代码:___________________
邮编:___________________
职业病:___________________
危害因素接触情况:________
职业病:___________________
危害因:___________________
素名称:___________________
接触:___________________
年限:___________________
临床表现和就诊情况:____
申请:___________________
诊断:___________________
职业病:___________________
种类:___________________
□尘肺□职业性皮肤病
□职业性放射性疾病□职业性眼病
□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病□职业性肿瘤
□生物因素所致职业病□其他职业病
备注
承诺
声明
1、如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2、本次申请职业病诊断之前,未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章):
申请日期:年月日