2020最新职业病鉴定申请书怎么写

　　职业病鉴定申请书

　　用人单位：___________

　　联系人：______________

　　联系电话：____________

　　劳动者：______________

　　姓名：_______________

　　性别：________________

　　出生：________________

　　年月：________________

　　身份：______________

　　证号码：_____________

　　照片：________________

　　劳动者：_____________

　　住址：_______________

　　电话：_______________

　　邮编：_______________

　　用人单位：___________

　　名称：________________

　　联系人：_____________

　　地址：___________________

　　及经济类型：_____________

　　电话：___________________

　　机构：___________________

　　代码：___________________

　　邮编：___________________

　　职业病：___________________

　　危害因素接触情况：________

　　职业病：___________________

　　危害因：___________________

　　素名称：___________________

　　接触：___________________

　　年限：___________________

　　临床表现和就诊情况：____

　　申请：___________________

　　诊断：___________________

　　职业病：___________________

　　种类：___________________

　　□尘肺□职业性皮肤病

　　□职业性放射性疾病□职业性眼病

　　□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病

　　□物理因素所致职业病□职业性肿瘤

　　□生物因素所致职业病□其他职业病

　　备注

　　承诺

　　声明

　　1、如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。

　　2、本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

　　申请人签字（盖章）：

　　申请日期：年月日