劳动仲裁反诉书

　　劳动仲裁反诉书

　　范文一

　　反请求申请人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等）。

　　反请求被申请人：（单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等）。

　　仲裁反请求：

　　事实和理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：此致劳动争议仲裁委员会

　　反申请人：（签名或盖章）

　　年月日

　　附：本申请书副本份

　　范文二

　　申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住。联系电话。

　　被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

　　法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX

　　申请事项

　　一、裁决双方解除劳动合同关系；

　　二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

　　1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

　　2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元（06年台州职工月平均工资为1725.4元）；

　　3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

　　4、停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；

　　5、住院护理费40元/天X36天=1440元；

　　6、营养费1000元。

　　以上各项共计50110.9元。

　　三、被申诉人承担本案仲裁费。

　　事实与理由

　　年月8日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于年月日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。年月日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

　　证据及其来源

　　一、申诉人身份证明；

　　二、被申诉人工商登记材料；

　　三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

　　四、住院病历

　　五、工伤认定决定书；

　　六、劳动能力鉴定结论书；

　　七、劳动合同；

　　八、证人证言。

　　此致

　　某某市劳动局劳动仲裁委

　　申诉人（单位）：___________（签名或盖章）

　　__________年_______月_________日