公民授权委托

　　委托人姓名：_______

　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

　　工作单位：___________________________________

　　住址：__________________________________________

　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　委托人受委托人

　　年月日