工伤认定延期申报申请表

　　单位名称：单位社保证号：

　　姓名

　　个人社保卡号

　　事故发生时间

　　单位经办人

　　联系电话

　　单位地址

　　事故发生经过：

　　延期申报原因：

　　单位（盖

　　章）

　　年

　　月

　　日

　　审核意见：

　　年

　　月

　　日

　　注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报

　　市

　　劳动保障局工伤保险处