中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表

　　申请事项类别：________

　　中华人民共和国国家发展和改革委员会

　　行政许可事项申请表

　　（食盐专营许可证（生产许可证）核发）

　　申请单位（盖章）________________________________

　　地址：_______________邮编：________________

　　负责人签字：____________________________________

　　联系人：_____________联系电话：____________

　　申请日期：_______年______月______日

　　国家发展和改革委员会办公厅监制

　　企业名称

　　经济所有制性质

　　原定点证书编号

　　法人代表

　　电子邮件

　　传真

　　何时由何工商

　　部门发给营业

　　执照

　　营业执照

　　编号

　　产品名称

　　设计能力

　　（万吨）

　　实际能力

　　（万吨）

　　国家定点核定

　　能力（万吨）

　　注册商标

　　是否通过ISO9000质量体系认证

　　（通过者请附复印件）

　　主要产品鉴定

　　单位和时间

　　执行标准

　　编号

　　附件：1、营业执照（复印件）

　　2、卫生许可证（复印件）

　　3、国家盐业产品专业检测机构产品检验报告

　　4、有关质量管理和技术管理方面的制度目录（附表二）

　　5、产品出厂检验工具、设备和仪器名细表（附表三）

　　6、产品工艺装备和设备名细表（附表四）

　　企业主管

　　机关意见

　　（盖章）

　　年月日

　　省、自治区

　　直辖市盐业

　　主管机构

　　意见

　　（盖章）

　　年月日

　　检测单位对质量

　　考核结论

　　（盖章）

　　年月日

　　企业质量体系

　　审查结论

　　（盖章）

　　年月日

　　国家发展和改

　　革委员会盐业

　　管理办公室审

　　批意见

　　（盖章）

　　年月日

　　批准的证书

　　编号、有效期

　　（盖章）

　　年月日

　　备注：

　　基本情况

　　申请书附表一

　　企业名称

　　隶属关系

　　建厂日期

　　开户银行

　　银行帐号

　　固定资产原值

　　（万元）

　　固定资产净值

　　（万元）

　　申证产品产值

　　（万元）

　　申证产品能力

　　（万吨）

　　申证产品利税总额（万元）

　　其中：利润

　　（万元）

　　申证产品人均利税（元/年·人）

　　申证产品单位

　　成本（元/吨）

　　职工人数（人）其中：高工：工程师：

　　助理工程师：技术员：检验员：

　　厂级领导干部及主要技术人员

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　文化程度

　　职务及职称

　　从事工作年限

　　备注

　　注：上述有关经济指标填写申请证书前一年的统计数字

　　质量、技术管理制度目录

　　申请书附表二

　　序号

　　制度名称

　　序号

　　制度名称

　　产品出厂检验工具仪器、设备

　　申请书附表三

　　序号

　　名称

　　规格或型号

　　台数

　　制造厂名

　　产品工艺装备和设备名细表

　　申请书附表四

　　序号

　　名称

　　规格或型号

　　材质

　　台数

　　制造厂名