诉前鉴定申请书

　　工伤职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可由用人单位、职工本人或者近亲属向统筹地区劳动能力鉴定办事机构提出劳动能力鉴定申请。

　　劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理程度的等级鉴定，包括：

　　（一）因工致残或患职业病职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定；

　　（二）工伤职工伤情严重或者情况特殊，停工留薪期需要超过12个月以上的确认；

　　（三）工伤职工因日常生活或者就业需要，安装辅助器具的确认；

　　（四）工伤职工旧伤复发的确认；

　　（五）工伤职工劳动能力复查鉴定；

　　（六）委托鉴定。

　　申请人需如实填写《苏州市因工劳动能力鉴定申请表》，并提供如下材料：

　　（一）工伤职工的《工伤认定决定书》复印件；

　　（二）工伤职工身份证复印件和近期1寸照片一张；

　　（三）工伤职工的医学诊断证明、门诊病历、出院小结、主要检查报告等材料的复印件以及职业病患者的职业病诊断证明复印件；

　　（四）用人单位、工伤职工的详细有效联系方式；

　　（五）社保经办机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤及缴纳工伤保险费的证明；

　　（六）职工复查鉴定，需提供与原工伤所在用人单位存在劳动关系的证明材料；

　　申请人张xx，女，汉族，1943年8月15日出生，九江市xx实业有限公司职工，住九江市开发区xx组。

　　申请事项

　　申请人民法院委托司法鉴定机构对申请人需要的护理时间进行鉴定。

　　事实和理由

　　申请人和被告刘xx等人道路交通事故纠纷一案，案号（2011）浔民一初字第xxxx号，已起诉到xx区人民法院，案件正在审理中。申请人因交通事故造成身体受伤，经司法鉴定构成10级伤残。现为了明确申请人因伤残需要的护理时间，利于人民法院进行裁判。申请人根据法律的有关规定向你院提出申请，请求你院委托司法鉴定机构进行鉴定。

　　此致

　　xx区人民法院

　　申请人：

　　2011年xx月28日

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县（市）劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人（签字）：××

　　××××年××月××日