反请求申请书

　　申请人（答辩人）：

　　地址：

　　法定代表人：职务：电话：

　　委托代理人：工作单位：

　　性别：年龄：

　　职务：电话：

　　被申请人（被答辩人）：

　　地址：

　　法定代表人：职务：电话：

　　委托代理人：工作单位：

　　性别：年龄：

　　职务：电话：

　　反请求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　事实与理由：

　　（事实经过）

　　（要求被申请人承担责任的理由）

　　此致

　　**仲裁委员会

　　申请人：

　　（盖章）

　　年月日