个人行政复议申请书格式范文
申请人：*****身份证号：**************
法律文件送达地址：上海市**区*****路*****弄*****号*****室，邮编：*****
联系电话：*****
申请事项：
因不服虹口交决字[2014]第3*****0-0*****0号公安交通管理行政处罚决定书所做出的罚款200元、机动车驾驶证记6分的行政处罚，要求予以撤销该决定。
事实和理由：
一、2**4年*月*日星期一下午*时*分，申请人驾驶车牌号为沪A*****的小客车由东向西沿汶水路行驶，在吴*路口等候红灯时被从右后侧行驶上来一辆帕萨特警车上执勤交警（以下简称警察A）通过喇叭呼叫靠边停车，我靠边停车后告知在前一路口不按交通信号灯行驶，并电台呼叫另一执勤交警（以下简称警察B）向我开具了《道路交通安全违法行为处理通知书》（编号3*****2，详见附件二），我当场提出异议。
二、申请人驾驶车辆与右后侧的执勤帕萨特警车几乎并排行驶，并且两个路口相距200米左右，且该时段为放学高峰，此路段路面情况及其复杂，路口通行行人与非机动车较多，机动车行驶缓慢不存在不按信号灯行驶的客观条件。
三、警察B开具的《道路交通安全违法行为处理通知书》（编号3*****2，详见附件二）。描述的涉嫌违法行为与警察A对我违法地点描述矛盾。
四、在整个执法行为上作为具有技术优势的一方，申请人希望虹口交通警察支队能提供执法现场执法过程的现场2位执法交警现场执法时的录音录像，提供涉嫌违法行为现场的视频监控录像，还原事实真像。
五、申请人历史驾驶行为良好，至今未有因交通违法行为的扣分记录。综上所述望能还事实本来面目，而不是情绪执法、思维定式执法造成的错误处罚决定。
此致
XX市公安局虹口分局
XX市虹口区政府
申请人：
20**年*月**日
申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。
被申请人：某市某区劳动和社会保障局，地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。
申请复议的请求：
请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。
事实与理由：
申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字“经调查核实”就当然得出“齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之“自残或者自杀的”，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
某市某区人民政府
申请人：某某技术有限公司
2010年2月8日
附：本申请书副本1份；
原处理决定书复印件1份；
证人证言3份一套。
申请人：____
地址：____________
电话：___
法定代表人：姓名：______
职务：______________
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被申请人：名称：____
地址：___________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
案由：因对_______（单位）____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此致
___________（被申请人单位）
申请人：_______（盖章）
法定代表人：_____（签章）
____年__月__日