美国医疗事故危机与改革

　　「内容摘要」美国医疗事故问题已经演变成一个棘手的社会问题。上世纪70年代中期和80年代曾因医疗事故责任保险费率飚升爆发过两次危机，虽然当时联邦和各州政府采取了一系列改革措施，但问题远没有彻底解决。2005年最新研究显示，美国正在经历第三次危机，目前有42个州已经发生或有迹象表明将要发生医疗事故危机。

　　为应对新一轮危机和防止危机再度发生，美国决策者正在积极推行医疗、法律和保险等法律制度改革，特别是加强医疗事故预防工作，修改侵权法律和诉讼规则，改善医疗保险政策，建立无过错责任医疗赔偿制度，探索代替性医疗事故解决机制，以提高医疗事故处理的速度和效率。

　　有趣的是，美国医疗事故法律制度改革所追求的一些目标正巧是我国现行的法律规定，而这些法律规定却是国人呼吁改革的“问题”。

　　「关键词」医疗事故危机，医疗保险改革，侵权法改革，医疗诉讼，代替性医疗事故解决机制，医疗调解，医疗仲裁，严格责任，无过错赔偿制度

　　与我国不同，美国没有独立的医疗事故法律制度，处理医疗事故的法律依据主要是“侵权法”理论、判例和散见于公法和私法中的法律规定。

　　由于美国法律是一个由判例法和制定法混合构成的相对分散的体系，联邦与各州法律不尽相同，而医疗事故纠纷又涉及医疗、法律和保险多个行业，因此美国医疗事故法律制度难免存在着不协调、不一致甚至是矛盾的情形。

　　一，美国医疗事故危机及其成因

　　在美国，解决医疗事故问题的传统方式是医疗诉讼，如果医方败诉，保险公司则在保险范围内负责向患方赔付医疗损害赔偿，所以医疗事故不只是法律问题，同时也是医疗体制和保险制度问题，三者之间能否协调一致决定着解决医疗事故的成败。

　　（一）医疗事故危机回顾

　　上世纪70年代中期，美国医疗事故案件激增，医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿，无法维持正常业务运作。各州保险公司被迫提高医疗责任保险费率，提高幅度根据医疗专业的不同从15％到30％不等。结果一些从事高风险医疗活动的医疗机构和执业医师如创伤外科、产科等，因付不起高额保险费而停业或改行，医疗服务市场遭到巨大冲击，患者就医受到了严重影响。这就是美国历史上第一次医疗事故危机。

　　到了80年代，几乎出于同样的原因，保险公司再度陷入入不敷出的困境，纷纷提高保险费率以减少营业损失，但美国保险监督委员会明令禁止保险公司提高保险费，迫于财务压力医疗责任保险公司不得不陆续退出市场，结果导致保险服务严重不足，直接影响到医疗服务行业。美国经历了第二次危机。

　　2000年后，医疗责任保险公司依然难以摆脱经济困境，平均每收入1美元的保险费就要赔付1.29美元的医疗责任赔偿，主要医疗责任保险公司因此改弦易辙。保险费过高和保险服务不足的问题同时存在，医疗机构和执业医师不仅面临着付不起保险费的问题，而且想要获得医疗保险服务也越来越困难。2005年，美国医学协会分析报告指出，12州已经陷于医疗事故危机之中，另外30州也初露端倪，其余各州因保险费较低尚未发生危机。美国正在经历第三次危机。

　　（二）医疗事故危机成因分析

　　从表象看，三次危机的发生都是因为医疗责任保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致；然而深入分析可知，美国医疗事故危机实际是其不合理的医疗体制、法律制度、司法惯例和保险政策之间相互作用的结果。

　　1，产生危机的医学原因

　　（1）自上世纪70年代以来，医药技术空前发展，新药物新疗法给患者带来利益的同时，也附带较大医疗风险，医疗事故不降反增。

　　（2）医学知识具有高度专业性和未知性。患者常以为医师应该掌握自己的病情，能做出及时、准确的诊断和治疗，其实不然，医患双方认识不一致必然导致纠纷产生。

　　（3）社会经济发展和人类寿命普遍延长要求更完善的医疗服务，而医疗服务需求的增加给医疗行业造成更大的压力，医疗过错的绝对值随之升高。

　　（4）医疗过错发生后，医疗机构和执业医师因害怕被起诉，不愿承认或故意掩盖其医疗过错，医患关系日益恶化。

　　2，产生危机的经济原因

　　（1）医疗事故增多，保险公司的赔付加大，同时由于国家整体经济不景气，保险公司的投资收益减少，无法冲抵医疗保险的资金缺口，只能被迫提高保险费收拢资金。

　　（2）医疗保险费率的升降，主要根据国家经济形势的好坏而定，而不是依据医师的事故记录区别对待，保险费率的不确定性加大。

　　（3）医疗事故案件的发生、诉讼、判决和赔偿支付往往不能与保险期间同步，保险公司确定保险费率时缺乏精确参照数据，比较困难。

　　（4）医疗保险属于典型商业行为，保险费率的确定因医疗专业的风险分级而不同。某些州的医疗市场规模较小，缺乏大量的投保人分担风险，保险费率自然很高。

　　3，产生危机的法律原因

　　（1）美国法律规定和司法环境有益于患者提起医疗事故法律诉讼，而没有医疗背景的陪审团更容易支持患者巨额诉讼请求。

　　（2）医疗律师通常可以得到患者胜诉赔偿额的30％到50％作为风险代理费，因此更愿意帮助患者提起医疗诉讼。

　　（3）美国的诉讼程序需要花费大量人力、物力用于认定“医疗过错”，约占诉讼费用的60％，导致诉讼效率不高，很多医疗事故不能及时解决。

　　（4）医疗诉讼充满变数、不可预测，同样性质的案件在不同法院和陪审团面前，判决可能大相径庭。轻伤多判或重伤少判的情况屡见不鲜。

　　（5）美国法律对医疗诉讼的限制很少，患者非常容易起诉他们的医师，但统计表明仅有3％到30％的患者的诉讼是有事实和法律根据的。

　　二，医疗事故法律制度改革

　　医疗事故在美国是一个涉及多个社会层面的复杂问题，需要有一套广泛系统的解决方案，不但要改革侵权法律，还要改革医疗体制和保险制度。

　　（一）第一次危机后的改革措施

　　早在70年代第一次危机时，为了解决危机带来的社会问题，弥补医疗责任保险的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施，特别是侵权法律的改革，但最终都不成功。

　　1，联合保险制度

　　这项改革措施要求某个特定州所有购买医疗责任险的单位共同出资设立备用基金，帮助从事高风险活动的医师们获得保险。

　　2，患者赔偿基金

　　这项改革措施旨在帮助没有获得医疗保险的医师们，所有医师共同出资设立备用基金，用于分担某医师根据法院判决赔付患者的医疗损害赔偿。

　　3，控制诉讼频度

　　这项改革措施是为了遏制医疗事故案件的数量：

　　（1）70年代，许多州取消了诉讼时效的“发现规则”，从诉讼时效上控制患者的诉讼。

　　（2）一些州为律师代理费设限，减少律师参与诉讼的物质动力。

　　（3）一些州成立诉前审查委员会，对医疗纠纷案件进行实体审查，防止患者滥用诉权。

　　（4）一些州开始把医疗事故案件交由医疗仲裁处理。

　　4，控制诉讼赔偿

　　这项改革措施是为了限制赔偿数额：

　　（1）各州对医疗诉讼赔偿最高数额做出限制性规定，即限额赔偿。

　　（2）取消医疗机构和医师或其他共同被告承担连带责任的法律规定，各负其责。

　　（3）一些州取消了患者可以获得多重赔偿的规则，判决前患者需要向陪审团明示其已经得到的其他赔偿。判决严格遵循实际损失赔偿原则。

　　（4）为减轻保险公司的支付压力，一些州允许保险公司分期支付，不再强性要求一次性付款。

　　5，增加胜诉难度

　　这项改革措施目的是增加患者的胜诉难度：

　　（1）一些州修改了知情同意法律，允许陪审团决定患者需要多少信息。

　　（2）许多州修改了医疗注意义务的标准要求，减轻医务人员的压力。

　　（3）一些州修改了举证责任原则，要求患方必须举证证明医方存在过错，而不仅仅证明医疗行为和损害结果存在。

　　实践证明，上述改革不能有效解决当前危机和防止未来危机，许多采取侵权法律改革的州在80年代再度发生了危机，而且目前又在经历第三次危机，这主要是由于：

　　1，各州修改侵权法律有违法宪法之嫌疑，受到法院的强力挑战，其效果大打折扣。

　　2，修改侵权法不能降低医疗责任保险费率，也不能干预保险公司的商业规则，保险公司追求的永远是“利益第一”。

　　3，医疗事故危机涉及医疗行业和保险行业的场结构问题，侵权法律改革无法触及这些方面的问题。

　　虽然前述侵权法律改革不尽如意，但其中限额赔偿、实际赔偿和限制诉讼时效等措施确实对降低赔偿数额和医疗保险费产生了影响。

　　（二），医疗纠纷法律制度改革的最新进展

　　为成功解决新一轮的医疗纠纷危机，美国各州的决策者们正在总结过去的经验教训，加大医疗、法律和保险三方面的法律制度的改革力度，探索一套系统广泛、协调一致、相辅相成的改革措施，

　　1，医疗体制改革

　　（1）加强“许可证审批委员会”的监督职能

　　“许可证审批委员会”业已存在，改革的重点是促进其发挥最大作用。

　　①缩短对投诉的调查结案时间。

　　②依法吊销违法行医者或造成严重医疗事故的单位或个人执业许可证。

　　③通报公示受到处分的医疗机构和医师。

　　④要求医师主动报告遭受的行政处分、民事判决或刑事指控。

　　（2）建立“风险管理和患者安全”机制

　　此机制旨在预防、鉴定、评估和解决医疗错误。

　　①实施诊疗行为时，患者安全为首要原则。

　　②医生出现医疗错误，必须马上报告。

　　（3）患者教育和医学知识普及

　　①50％以上的患者不能理解医学知识，并对医疗信息不能做出正确反应，这是发生医疗纠纷的重要原因之一。

　　②患者教育和医学知识普及，缩小医患之间的知识差距和认知差距。

　　③通俗易懂的医疗信息帮助患者了解其所患疾病、医疗标准和医疗服务状况。

　　④方式可以多样：公告、讲座、宣传手册或咨询等。

　　2，法律规定改革

　　（1）医疗机构责任制

　　按照美国现行法律，患者可以就同一事实和理由同时起诉医师和医院。“医疗机构责任制”就是规定发生医疗纠纷时患者只能起诉医院，而不能起诉医师本人，减轻医疗纠纷案件对医师正常业务的影响，加大医疗机构的管理责任。

　　（2）简易审判程序

　　经原被告同意，法官可以适用简易审判程序，帮助原被告双方评估各自的胜算，鼓励双方庭外和解或者协商一个赔偿范围。

　　（3）医疗法庭

　　医疗法庭由专门审理医疗纠纷案件的法官主持，法官通过积累相关知识、经验和技巧，加快医疗纠纷案件的审理。

　　（4）医疗纪律委员会

　　1998年，美国医学协会建议设立“医疗纪律委员会”，审查确定医疗过错，解决医疗纠纷。

　　审查分三步：听证前审查、正式听证和复议。没有根据的“无谓之诉”在听证前就被排除，其他案件进入正式听证程序。委员会的决定可以上诉到联邦纪律委员会。

　　（5）代替性医疗事故解决机制

　　美国处理医疗事故的传统方式是法律诉讼，但诉讼耗时费力、效率不高。为了加快解决纠纷，降低费用，避免法律诉讼，有必要选择代替性医疗事故解决机制，即医疗调解和医疗仲裁等非诉讼解决途径。与医疗诉讼相比，医疗仲裁具有高度专业、节省时间、费用较低、医患双方容易接受等优点。

　　（6）限额赔偿

　　按照侵权法，医疗损害赔偿一般包括三部分：经济性损失赔偿、非经济性损失赔偿和惩罚性赔偿。以往诉讼中，患者要求赔偿的数额主观随意性很大，不利于医疗纠纷的真正解决；同时如果判决赔偿数目过大，必然加重保险公司的财务负担，促进恶性循环的形成和发展，因此有必要对非经济性损失赔偿和惩罚性赔偿进行最高数额限制。

　　（7）建立无过错责任赔偿机制

　　美国医疗纠纷解决不力，与传统侵权法的“过错责任”赔偿原则有关。近年来美国采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷的步伐逐渐加快，司法实践中出现了“可快速赔偿医疗事件”和“指定性可赔偿医疗事件”等法律概念，一些特定的医疗损害无需证明过错存在就可得到赔偿。在弗吉尼亚州和佛罗里达州已经选择性采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷，但仅限于与分娩有关的新生儿神经损伤和因接种疫苗导致的医疗损害。

　　3，保险制度改革

　　（1）保险费管理

　　保监会应当制定“保费变动”政策，对保险费的大幅提高进行审查和批准。不经批准，任何保险公司不得擅自提高保险费。

　　（2）患者自购保险

　　患者为自己可能遭受的医疗损害购买保险，不再局限受益于医师购买的保险；发生医疗事故时，患者可以选择一揽子赔偿方式。

　　（3）经验费率制

　　经验费率制要求根据医师个人的行医记录和事故记录确定保险费。

　　（4）无过错医疗保险

　　最根本的改革是将传统的“过错保险”变成“无过错保险”。此保险对特定医疗损害实行定额赔偿，不以医疗过错为基础，保证每个遭受医疗损害的患者都能得到合理赔偿。

　　总而言之，任何改革措施都不可能是万全之策，还需要在实践中验证和完善。面对新的医疗事故危机及其引发的各种社会矛盾，美国决策者们无论是改革医疗体制，还是改革法律政策和保险制度，都需要深入研究、权衡利弊。

　　当然，美国医疗事故危机与改革的经验和教训，对我们具有积极借鉴作用，有助于我们正确认识我国医疗法律制度的优缺点，也有助于我们扬长避短，更有效地处理医疗纠纷民事案件。

　　参考：

　　1，Kenneth E。Thorpe“Medical Malpractice in Crisis：Health Care Policy Options，”Washington，D。C。，3March2003。

　　2，Clark C。Havighurst，Health Care Law and Policy，Foundation Press1998

　　3，/……/Taylor Med Malpractice ppt.ppt

　　北京中济律师所医药法律部·李洪奇