有关航空医疗救援的几个常见问题
近几年来，中国的航空医疗救援开始兴起，尤其是2014、2015年以来，出现了迅猛发展的态势，各路资本快速切入。可以预见，航空医疗救援顺应了病患对生命急救更高、更快的需求，顺应了整个社会经济水平的根本提高，顺应了国家政策的更加开放、更加平民，必将迅速崛起，成为院前急救的重要生力军。
然而，航空救援的体系非常复杂，涉及政府、军队、飞机制造、通航公司、医疗卫生，其可能遇到的法律关系前所未有，而目前国家在该领域的专门法律规定可谓一片空白。
本文拟对航空医疗救援可能涉及到的医疗卫生法律作一简要介绍。
现行与医疗救援（当然包括航空救援）的法律规定大致包括以下六个：
《执业医师法》
《侵权责任法》
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
《灾害事故医疗救援工作管理办法》
《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》
其中，《执业医师法》与《侵权责任法》系人大常委会颁布的法律，具有最高法律效力；《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》系国务院颁的行政法规，效力次之；《灾害事故医疗救援工作管理办法》和《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》系卫生部颁政府规章，效力再次之。但鉴于我国立法体制的特殊性，这里提到的法律效力等级有时是相对的，实践中经常出现政府规章的效力大于行政法规和法律、行政法规大于法律的情形。
【有关航空医疗救援的几个常见问题】
一、航空医疗救援遇到的第一个问题就是，随机飞行的急救医师到另一个地点对病患进行抢救、转运，是否违反了《执业医师法》第14条，甚至是否构成非法行医？
我的回答是，不违反第14条或者可以合理、合法规避。
《执业医师法》第14条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”一般认为，上述规定对执业医师的执业地点进行了限制，即执业医师只能在经注册的执业地点执业。
但《执业医师法》第24条同时规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝紧急处置。”显然，急危患者是不分时间、地点的，医师在任何时间、任何地点，对遇到的急危患者提出的就医请求，都有紧急处置的义务。而航空救援遇到的多为急危患者，此种情形下，随机急救，系履行医师急救义务，更不可能违法。
二、又有人问，如果申请航空救援的并非急危患者，而只是为了得到优质医院、优质医生更好服务的平诊患者，此时随机医生的异地处置是否超越执业地点而构成违法？
我的回答是，即使此种情形，仍可合理、合法予以规避。
航空救援同样面临许多的问题
因为航空救援与平地移动的救援存在重大不同，飞机起降、机舱环境等都有可能对病患的生理、心理产生重大影响，即使对一个平诊患者，也可能产生平时难以预测的医疗风险，此时的患者可以视为“急危患者”，对于这样一位患者以及通航公司的医疗请求，医师的出诊行为符合《执业医师法》第24条以及14条的规定，不存在违法之处。
当然，我们更应当注意国家有关医师自由执业政策的最新进展。总的趁势，我国的医生执业越来越自由，以往一统天下的公立医院体制将很快被医生的自由执业所代替。最近卫计委出台了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（2014/11/5），该意见顺应18届3中全会关于鼓励医师多点执业的决议精神，提出医师可以在两家或多家以上医疗机构执业，且注册程序简化。该意见第一条即明确提出制定此意见的目的是“推进医师合理流动。”
因此，对国家政策的合理预测是，医师成为自由人的时代将很快来临。医师成为自由人，意味着，一个合格的具有行医资质的医师，即可以选择在医疗机构执业，也可以自由执业。那么对航空救援机构来说，既可以与专业的急救医疗机构签约，由急救医疗机构提供急救医生，也可以与急救医生团队签约，更可以与愿意自由执业的急救医师个人签约。此时，所谓医师异地执业的困惑，将永远不复存在，成为一个伪命题。
正是基于对国家政策的合理预测，对于现行法律环境下的所谓异地行医问题，政府和司法部门也将采取越来越宽松的解释。
三、如果患者在救援过程遭遇人身损害包括医疗损害，责任如何承担？
这个问题非常复杂，与患者的诉讼案由及参与救援的各个主体的法律地位有关。
如果患者提起合同之诉，指控有关单位在提供航空救援的过程存在违约，并造成患者人身损害。此时的被告应当是与患者签订航空救援的单位，通常是通航公司。
航空救援更快捷
那么此时应当根据救援合同和通航有关的法律来考察通航公司是否存在违约之处，包括：
是否提供了符合资质的救援医生？
对救援医生的指示是否符合约定和法律规定？
是否提供了符合航空救援和患者特定病情的通航条件等等。
如果法律考察的结果是通航公司并无任何违约之处，问题仅仅出在医疗救援团队提供的医疗服务存在不当之处，那么患者可能转而对提供医疗救援的机构、医生团队或医生个人提起侵权之诉。
在因医疗损害而提起的侵权之诉中，首先需要确定侵权责任主体。航空医疗救援的医疗损害责任主体应根据医疗团队的不同法律地位而定。航空医疗救援中的医疗团队，其法律地位可能包括以下几类：
1、医疗团队由相关急救中心或医疗机构派出，如120、999、某医院等。此时的医疗团队独立于通航公司，其医疗损害责任承担者为急救中心或某医疗机构。有些医疗团队的成员可能由不同医疗机构派出，那么所有涉嫌医疗过失人员所在的医疗机构均有可能成为被告。
2、医疗团队的人员系各自由执业的医生自由组建，其上并无任何医疗机构，那么所有涉嫌医疗过失的医护个人均得单独成为被告。按照医生自由执业的趋势，此种团队合作而为航空救援提供医疗服务的模式有可能成为将来主流。至于团队内各成员的具体责任比例，则由法庭查明的每个被告的具体过失而予以分担或连带。
3、现行多点执业的政策模式下，相关公立急救中心或大型公立医院的急救医生
在不脱离公立医院的前提下，可能组建一家专门提供航空救援的医疗机构，成为第二点执业医疗机构。此时发生航空救援中的医疗损害责任，由该第二点执业医疗机构承担。
国内许多通航公司开始运营航空救援业务
4、通航公司自己聘用医疗人员或组建急救医疗机构。如果该医疗机构非独立法人，通航公司自得成为医疗损害责任的被告。
当然患者更有可能直接对通航公司与医疗团队等相关责任单位提起共同侵权之诉。此时对各独立主体的法律责任应当根据各自过失分别考察，可能成立按份责任，也可能成立连带责任。对航空救援中发生的医疗损害赔偿责任，赔偿责任主体可以通过购买医疗责任保险而转嫁给责任保险公司。至于如何购买责任保险，则应根据不同的责任主体和责任范围而分别确定。
四、侵权责任主体确定后，接下来需要探讨航空救援中的医疗损害责任之构成要件。
发生在航空医疗救援中的医疗损害，与普通医疗损害并无实质性区别，其责任构成要件根据《侵权责任法》第54条确定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”包括三要件：医疗机构或医务人员有过错，患者有损害，损害与过错存因果关系。
判断航空救援过程中医务人员或医疗机构是否存在医疗过错，除了遵守一般性医疗常规、规范即一般性注意义务如急救规范外，当然这个规范可能根据航空运输的特定条件而增减，还要遵守航空救援条件下的特殊诊疗常规、规范即特定注意义务。
关于急救过程中的一般性注意义务，各教科书、各临床急救指南、各专家共识，均有涉及，也为普通急救医生掌握，不赘述。
而航空医疗救援下的特定注意义务，如封闭机舱下对呼、心衰竭病人的用药、监护规范，飞机起降时对危重病人的生理影响及相关处置，特定传染病人在机舱的隔离规范等等，则现行诊疗规范几乎没有涉及，这是因为航空医疗救援在中国刚刚兴起一两年，相关规范、共识还远未形成。
但医疗损害并不因没有诊疗规范而不发生，一旦发生，法律必须进行评价。缺乏游戏规则下的法律评价，是最难预测的。
国内从事航空医疗救援的医疗专家们最好尽快制定航空救援下的特定诊疗规范或专家共识。这方面，已有数十年航空救援经验的国外规范可直接参考。俗话说，谁掌握或控制游戏规则，谁就居于行业顶端。而且一旦形成相关诊疗规范，也更容易取得国家职能部门的理解与支持。
如前文所述，航空医疗救援所涉及的法律关系非常复杂，涉及到法律层面的东西并非通航企业、医疗机构、保险机构等所能左右，也非短时间所能改变与制定，但与航空救援相关的医疗常规、规范却是医生和通航公司自己所能制定，所能掌握，应早规范。
即使在国内没有航空医疗救援相关诊疗规范的前提下，提供航空救援的医务人员也应当尽快与国际接轨，接受航空医疗救援所需要的救援技术培训。过硬的内功是防范法律风险的最好手段。
（原标题：航空救援的法律风险和防范规范）