关于医疗事故鉴定制度的立法思考

　　近些年来，因医疗事故引起的医疗纠纷投诉大幅增加，医患双方的利益矛盾日益尖锐化、复杂化，并已成为当今社会的热点、难点。笔者认为，在这类纠纷的处理中，最为核心的环节是对医疗事故进行鉴定，因为鉴定结论起着判定是非曲直的关键作用。然而，反思我国现行医疗事故鉴定制度，却存在着相当多的问题亟待解决，其中最为紧迫的是对我国医疗事故鉴定进行立法完善。下面就此问题谈些认识。

　　1关于医疗事故鉴定机构的设置

　　1.1医疗事故鉴定和卫生行政部门职能分开，摆脱医疗事故鉴定的地域管辖的束缚。

　　将医疗事故鉴定组织从卫生行政部门独立出来，与其它医疗事故鉴定机构（大型医疗集团的专科医室、大学里的医学科研机构、法医部门等）共同组成多元化、多层次的面向全社会服务的公众性中介机构。这样一来，既有利于在政府机构改革中规范卫生行政部门的行政行为，使其将精力集中到加强卫生行政执法和卫生保健知识宣传方面，更好地履行其政府职能，同时，也可避免由于现行卫生行政部门与鉴定组织和当事医疗机构之间存在着千丝万缕的联系而导致患者方对医疗事故鉴定组织的极端不信任。

　　在医疗事故鉴定的管辖上，发生医疗事故的医患双方均可向任何一家医事鉴定机构申请鉴定。这样，可以有效地克服地方保护主义，摆脱鉴定组织、当事医疗机构、卫生行政部门之间因某种“近亲”关系所结成的关系网。就卫生行政部门而言，这样做并非削弱其政府职能，因为，卫生行政部门对医疗事故鉴定组织的鉴定结论如果有异议，同样可以申请复议或申请重新鉴定。

　　1.2对发生的医疗事故，应根据其严重程度和性质，实行级别管辖。

　　按照现行《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）规定，医疗事故术鉴定委员会分三级。那么发生医疗事故或事件后，应由哪一级来管辖受理，在《办法》中没有明确规定，笔者认为对医疗事故的鉴定应实行级别管辖，对可能构成一级医疗事故的由市（区）级医疗事故鉴定机构进行首次鉴定；可能构成二级以下（包括二级）的医疗事故的，由县级医疗事故鉴定机构受理鉴定。省、自治区、直辖市级医疗事故鉴定机构除特殊情况（如涉及重大刑事侦查、国家安全等）外，一般不负责医疗事故的第一次鉴定工作。根据《办法》第13条规定：“省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。”这样，如果第一次鉴定就由省、自治区、直辖市级鉴定委员会来进行，那么，当医疗单位和患者及其家属对省级鉴定不服时，由于它是最终鉴定，已无法再向上一级申请鉴定，似有剥夺医患双方复议权之嫌。尽管医患双方可向作出处理决定的卫生行政部门所在地的人民法院对该卫生行政机关提起诉讼。但从鉴定程序上来讲，如果第一次鉴定就是最终鉴定是很难做到客观、公正的，因而，根据医疗事故的严重程度和性质，实行级别管辖，更有利于保护当事人的合法权利。

　　2对现行医疗事故鉴定机构的人员构成进行彻底改革。

　　目前，我国的医疗事故技术鉴定委员会虽然名义上独立于卫生行政部门，但其日常工作仍由卫生行政部门负责处理，加之其与医疗单位的特殊关系，其成员大多数由本地区医疗机构的有关专家和当地卫生行政部门官员组成，鉴定组织作出的鉴定结论很容易使患者及其家属产生“医医相护”的疑问和不信任。要改变“自家对自家人进行鉴定，自家人断自家人官司”的局面，必须彻底改革医事鉴定组织的人员构成。作为处理医疗纠纷重要依据的医疗事故鉴定结论并不是单纯的医学科学问题，它还涉及到伦理、法律、社会等诸多方面，因此，医疗事故鉴定组织应广泛吸收医学专家、法学专家、伦理学专家和法医等组成，以提高鉴定结论的公正性和法律权威性。特别是法医参加到医疗事故鉴定组织中，是当前打破医疗事故鉴定垄断局面的捷径。尽管在《办法》中也规定了省级鉴定机构可以吸收法医参加，而实践中却很难做到。所以，为公正鉴定，各级鉴定机构均应有一定比例的法医学专家参与鉴定，杜绝暗箱操作，增加鉴定工作的透明度。

　　3关于医疗事故鉴定结论性质的认定。

　　3.1卫生行政部门应当对鉴定结论实行听证制度，接受公民的监督，依法行政。

　　听证就是听取社会意见的一种方式和程序。实践中体现为正式与非正式两种方式，依法定程序进行的听证就是正式听证，如政府听证会。目前我国价格法、立法法和行政处罚法中规定了听证制度。听证作为一种法律制度，在发达国家已经有了百年历史，非常成熟。如在美国学校处罚一个学生都要听证。

　　法律授权卫生行政部门对医疗纠纷具有行政裁决权。随着公众自主意识的加强，人们对政府决策和履行职务的科学性、透明度有了越来越高的要求。为此，卫生行政部门应对医事鉴定结论进行听证。实行鉴定结论听证制度至少有以下三个方面的积极意义。

　　首先从法律角度讲，听证是保障公民合法权利的非常有效的制度，它以程序上的公开、透明保证行政行为的更加客观和公平。特别是一些垄断行业，包括目前的医事鉴定，仅仅对自己的上级主管部门负责，脱离社会监督，这就很难避免主观随意性，有了听证制度，医事鉴定行为就会很慎重。

　　其次从公共关系的角度看，听证制度是沟通患者及其家属、当事医疗机构、医疗事故鉴定机构和卫生行政部门的很好渠道。不听证，就剥夺了公民的知情权，没有群众基础，对鉴定结论不信任，往往对卫生行政部门的行政裁决也不服。

　　第三从加入WTO的角度来说，WTO的原则很重要的方面是公开透明、打击垄断。我国医疗卫生体制改革要面向世界，与国际社会接轨，接受来自各方面的挑战。所以，实行鉴定结论听证制度是势在必行。

　　3.2立法上应当明确鉴定结论属于证据材料，不经当事人质证和法院认可不能作为认定案件事实的根据。

　　现行医疗事故鉴定结论依《办法》可直接用作定案的“依据”，于法有悖，这实际上是鉴定权部分取代了审判权。根据民法典理论，鉴定结论属证据的一种。我国《民事诉讼法》第63条第2款明确规定：“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”该法第66条也规定：“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”就此，医疗事故鉴定在性质上属鉴定结论，概莫能外，也应当经质证和审查判断后方能使用。这一程序规则的根本原因在于，案件事实的认定属于审判权范畴，任何证据材料必须经法庭“过滤”才能作为认定事实的根据。尽管医事鉴定组织大多由医学专家组成，其鉴定结论也因此具有一定的权威性，但这种技术上的权威要被法庭所认可，才能变成法律上的权威。

　　4立法上应对鉴定机构及其成员进行法律约束，实行错案追究制度。

　　4.1实行鉴定机构评审制度。

　　发生医疗纠纷后，受侵害方（患者）只能提出鉴定的申请，而鉴定的决定权、委托权和组织鉴定权由卫生行政部门行使，由此可见，医疗事故鉴定实际上是行政意志的体现。现行法律又规定，只有经医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故的，当事人才能提起诉讼，法院才能受理。如此一来，就形成了事实上的鉴定结论作为法律裁决的依据，给人一种以行政权力威逼法庭采信其鉴定结论的感觉，即使鉴定结论有误，而法庭也不能追究错鉴结论的法律责任，这无疑实际上授予医疗事故技术鉴定委员会“司法豁免权”。因此，对鉴定机构必须进行法律约束，立法上可实行鉴定机构评审制度。

　　国家建立由专家组成的医事鉴定机构评审委员会对鉴定机构的业务水平、服务质量等进行综合评价，然后出具资质等级证书，不同资质等级的鉴定机构在受案范围上作出限制。对有徇私舞弊、弄虚作假、滥用职权等行为造成鉴定结论错误或失实的，对鉴定单位给以罚款或降级等处分。

　　4.2对医事鉴定机构组成人员实行错案追究制度。

　　现行卫生行政部门组织的医疗事故鉴定实行的是“集体负责制”，鉴定结论最后只加盖医疗事故技术鉴定委员会的公章。如果鉴定结论出了问题，参与鉴定的诸成员怎样承担责任呢？现实生活中，这种集体负责制的结果往往是“集体负责，但集体中的每个人都不负责”，最后没有人负责。所以，医疗事故鉴定必须实行主鉴人负责制（个人负责制），对鉴定结论要求主鉴人签字，出了问题，实行错案追究制度。