法律援助申请书

　　申请人：_________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________

　　民族：_________________

　　住址：_________________

　　工作单位：_________________

　　联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　申请人因_________________一案，特向洞头县法律援助中心申请法律援助，申请援助理由如下：_________________

　　此致

　　_________________法律援助中心

　　申请人（签章）：_________________

　　______年_______月______日