格式合同免责条款未告知，合同提供方被判担责

　　2000年8月22日，人保重庆公司下属南岸区支公司根据刘某父亲为其女儿投保的申请，签发了“国寿99鸿福两全保险”的《保险单》。2006年6月27日，刘某的父亲在已投保的“国寿99鸿福两全保险”主险上又为刘某投保了“附加住院医疗保险（99版）”，人保南岸支公司为其签发了批单，并收取了保险费，保险期间为2006年6月28日至2006年8月22日，保险金额5000元。2006年9月6日，人保重庆公司收取了主险“国寿99鸿福两全保险”和附加险“附加住院医疗保险（99版）”保险费，保险期间为2006年8月23日至2007年8月22日。

　　2006年7月17日，刘某因卵巢巧克力囊肿在新桥医院妇产科病区住院治疗，至2006年7月22日治愈出院，产生住院费用4572元，刘某实际支付2572.08元。

　　刘某出院后向人保重庆公司提出索赔申请，但人保重庆公司以《附加住院医疗保险条款》第五条“在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金……”保险责任规定和第六条“被保险人因怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术等住院治疗，本公司不负给付医疗保险金的责任”责任免除的规定不予赔偿。但人保重庆公司并未举示证据证明其对免责条款履行了明确说明义务和将《附加住院医疗保险条款》送达了投保人刘某父亲或被保险人刘某。

　　【审判】

　　法院经审理认为，投保人刘某的父亲与人保重庆公司下属南岸区支公司订立的“国寿99鸿福两全保险”和“附加住院医疗保险”合法有效。投保人刘某的父亲按约交纳保险费后，被保险人刘某因病住院治疗，其产生的费用人保重庆公司应当按照约定进行赔付。虽然《附加住院医疗保险》的保险条款规定了“自附加合同生效之日起90日后因患疾病所支出的住院医疗费用保险公司才予以赔付，以及被保险人因怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术等住院治疗，保险公司不负给付医疗保险金责任”，但是人保重庆公司并未举示证据证明其对免责条款履行了明确说明义务和将《附加住院医疗保险条款》送达了投保人刘某父亲或被保险人刘某。因此，依照法律规定该条款不产生效力，人保重庆公司不予赔付的理由不能成立，也不能依据该条款的规定计算赔付金额。遂判决刘某因卵巢巧克力囊肿于2006年7月17日至2006年7月22日住院治疗产生的费用2572.08元，人保重庆公司应当予以赔付。

　　【评析】

　　本案是一起保险索赔纠纷，双方对所订立的保险合同合法有效均无异议，双方争议焦点在于原告刘某治疗疾病所发生的费用恰属于保险公司责任免除的情形，其索赔应否得到支持。

　　由于保险合同是明确投保人与保险人双方权利义务的书面凭证，而且其条款多为格式条款，龙其是保险条款中的免责或限责条款是保险人单方自主决定的，并未与投保人协商确定。而针对格式条款，我国《合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”根据该规定，格式条款提供方有义务提请对方注意免除或限制其责任的条款。而且我国《保险法》第18条进一步的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。

　　因此，保险人有义务将责任免除条款向投保人明确说明，同时其对自身是否尽了说明义务负有举证责任。在本案中，投保人刘某的父亲在投保“附加住院医疗保险（99版）”时，人保重庆公司南岸支公司未举示证据证明其尽到了该附加险第五条和第六条的告知义务。根据《合同法》和《保险法》的相关规定，该限责和免责条款并不发生法律效力。刘某到医院治疗虽然属于该附加保险条款第五条和第六条规定的情形，但该附加条款因未告知而不产生效力，人保重庆公司以此拒赔理由不成立。因此，法院判决人保重庆公司应当予以赔付刘某治疗所发生的费用是完全正确的。