提请假释建议书（狱政机关）

　　字［］号

　　罪犯_____，性别____，年龄____，民族____，住址____，因____罪，被____人民法院____号刑事判决书判处________，以于____年____月____日由我所执行，现已执行________。

　　该犯在服刑期间，确有悔改（立功）表现，具体事实如下：_____________________________

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　　综上，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第二款之规定，建议对该罪犯____予以____，特提请审核裁定。

　　此致

　　________人民检察院

　　（执行机关印）

　　年月日

　　附：罪犯____档案共____卷

　　本意见书一式两份。一份附卷，一份交法院。