沈阳医保报销类别增加

　　明年1月1日起，沈阳城镇居民“医保”门诊统筹基金支付方式由“每年”变成“每月”，每月限额为80元，跟以前的全年限额300元比，大幅度提高了支付比例。并且，门诊统筹的支付项目也增多了。90余万参保的城镇居民或因此受益，看病时，能够报销的钱数增多了。

　　1、年最高支付限额提了2倍多

　　原来，一个自然年度内发生的符合基本医保支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用，先由个人累计承担，门诊统筹起付标准为300元；起付标准以上符合基本医保支付范围的医疗费用门诊统筹基金支付比例为50%；门诊统筹基金最高支付限额年累计为300元。

　　但这300元不是以现金的形式发到参保居民手中，而是当参保居民使用医保卡就医时，医保的数据库系统就自然给居民医保消费进行累计。当消费累计超过300元后，超出部分就可以享受50%报销。比如，小王去年就医花了350元，其中300元是起付线。超出的50元医疗费可以享受50%报销。小王总共只需支付325元。

　　而按照昨日市人社局和财政局联合下发的《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策的通知》。居民医疗保险门诊统筹基金起付标准调整为每月20元（其中在校大学生不缴纳统筹基金起付标准）。居民医疗保险门诊统筹基金支付比例由50%调整为55%。居民医疗保险门诊统筹基金年最高支付限额调整为月最高支付限额，每月门诊统筹基金支付限额为80元。

　　现在整个“医保”门诊统筹支付方式完全改变了。只要小王每个月使用医保卡就医时，所支付的费用超过20元，按每个月都达到报销限额算，那么就能报销960元。是以前年支付限额300元的3倍多。

　　2、门诊报销的类别也增多了

　　即将实施的《通知》还调整了门诊统筹药品目录使用范围和诊疗项目适用范围，使得参保居民的报销范围加大了。纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付药物，除国家规定的实行零差价的基本药物外，省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》绑定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。

　　纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的诊疗项目，除《关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹诊疗项目目录的通知》规定的诊疗项目外，《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》中的甲类项目均纳入门诊统筹基金支付范围。

　　3、居民“门诊统筹”咋报销呢？

　　参保人员门诊统筹就医，允许在社区卫生服务站与社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）之间双向转诊，即参保人员在选定的社区卫生服务站就医，需要转到该社区卫生服务站的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治时，该社区卫生服务站可以直接转诊到具有隶属关系的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治，待诊断明确或病情稳定、治疗方案确定后，上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）可直接转往所属的社区卫生服务站进行后续治疗。转诊人员的医疗费用报销问题，由上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调解决。

　　无上级社区服务中心（或乡镇卫生院）的独立社区卫生服务站（或大学医疗机构），其中参保人员转诊问题，应由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）就近协调一所社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）解决参保人员转诊问题，转诊人员的医疗费用报销问题，由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）负责。

　　4、拨款由每年2次改为4次

　　同时，按照《通知》要求，在财政拨款方面将原每年分2次向定点医疗机构拨付门诊统筹费用调整为按季度分4次拨付门诊统筹费用，每年首次拨付按该定点医疗机构与参保人员签约服务人数授付，从第二季度开始，如定点医疗机构前一季度门诊统筹费用占总数的80%时，下一季度医疗保险经办机构向该定点医疗保险机构拨付门诊统筹费用时将减少50%。如定点医疗机构前一季度未发生医保就医人次和门诊统筹费用，下一季度医疗保险经办机构将停止向该定点医疗机构拨付门诊统筹费用。定点医疗机构结余的门诊统筹费用，可用于定点医疗机构门诊统筹服务保障能力建设（每年使用额度不得超过3万元）。

　　更多精彩请阅读保险理赔