从“以药养医”到“医药分家”

　　挥别“以药养医”灰色标签的基层医疗卫生机构，不再是群众就医的“洼地”，而是正在成为居民的“健康守门人”，使老百姓“看病难看病贵”问题逐步得以缓解。

　　就医路径之变：从“磁铁效应”到“回流基层”

　　医改，为何从基层改起？国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚说，推进医改工作有两项基本策略：一是保基本、强基层、建机制，实现把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的目标；二是同时将紧密相联的各项医改任务统筹安排、突出重点、循序推进。

　　有人把大医院称为吸引患者的“磁铁”，而把基层医疗卫生机构称为“洼地”。这并不为过，2010年我国卫生事业发展统计公报显示，基层医疗卫生机构的床位数、入院人数均未达到总数的三成。

　　基层医疗卫生机构之所以被称为“洼地”，是因为它医疗资源少、服务能力差、可及性差，但费用并不会太低。

　　让看病的人群从“磁铁”上回到基层不易，必须要强自身硬件、软件。

　　为此，中央财政安排了基层医疗卫生服务机构设备购置补助，包括发改委安排的基建，总共达到530亿元之多。目前，全国大部分省份2009年和2010年中央投资支持建设的县级医院、城市社区卫生服务中心和中心乡镇卫生院完工率超过50%。

　　在人才培养上，去年已开展了一批全科方向的住院医师规范化培训，今年已着手启动了2011年基层医疗卫生机构全科医生转岗培训等基层人才培养工作。值得关注的是，经过综合改革后的基层医疗卫生机构卫生技术人员总数有所增加。

　　体制机制怎么改？具体来说是实行定编定岗不定人、全员竞聘上岗、绩效考核、财政补助不足等办法，同时配套提高标准的新农合政策、城镇居民医保、公共卫生服务补助，目的是吸引老百姓回流、让医生有积极性。

　　最新公布的2010年第四季度医改进展监测结果显示，2010年基层医疗卫生机构门诊量达36.1亿人次，比上年增加2.2亿人次。患者下沉基层，为实现分层诊疗的合理就医布局打下了基础。

　　就医负担之变：从“以药养医”到“医药分家”

　　让潜规则失去寄生的土壤，必须要让医疗机构回归公益性，切断“以药养医”的链条。

　　怎么切断？基本药物制度是有力武器。通过基本药物的省级集中采购，降低中间流通成本，实现基本药物的零差率销售，配套综合改革措施，医生收入与药品销售脱钩，达到“医药分家”的目的。

　　从“以药养医”到“医药分家”，中间的步子迈得很大，不仅仅是简单取消药价平均15%的加成，还要完善补偿机制。这“一减一加”的算法并不那么容易做。

　　首先做减法，要将采购中的虚高价格水分挤干，采用了带量采购、双信封评标等国际通行的方式。四川医药公司董事长何怡铭坦言，目前的中间成本被压缩到毛利率只有5%，只有量大才能在市场上站稳脚跟。

　　加成减下去，补偿要上来。今年已将新农合、城镇居民医保补助水平提高到人均200元，公共卫生服务经费提高到人均25元。但各地的财力水平决定补偿水平。广西财政厅总会计师范世祥对补偿颇费一番心思，原因在于全自治区60%的县靠中央转移支付过日子，如果算总账，很可能被县一级大盘子消化。因此，广西采取的办法是先省一级财政直补，不足部分再由县一级算总账补足。

　　算好账，效果显。

　　截至目前，超过4万家政府办基层医疗卫生机构（包括城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院）实施了零差率的基本药物制度，覆盖率达82.6%。老百姓基层就医的负担明显减轻。2010年，社区卫生服务中心次均门诊费用82.8元，比上年下降4.6%，乡镇卫生院次均门诊费用47.5元，比上年下降0.5%。

　　就医模式之变：从“上门求医”到“家庭医生”

　　“经过调研，我们发现，基本药物制度和综合改革必须齐头并进，同时解决两个问题：终结‘以药养医’机制，降低老百姓看病负担；推动基层医疗卫生机构向预防为主的功能进行转变。”广西壮族自治区副主席李康说道。

　　怎么转？转思想观念——由营利转向公益，转服务模式——由坐等上门到进村入户。转向的抓手就是公共卫生服务，这意味着要增加人手、增加投入，把健康管理做起来。

　　50多岁的魏三俊是湖北武汉市武昌区首义路街社区卫生服务中心首席家庭医生，每天都穿行于责任区长湖南村社区，他的电话号码户户皆知，每个人碰见他都会跟他打招呼，有的还向记者介绍：“这是我的家庭医生。”

　　为了让农民都能享受这种公共服务，广西给每个行政村补贴8万元，建起标准化的卫生室，同时每月补贴300元。这些收入让南宁市隆安县那桐镇浪湾村的乡村医生卢进帮干劲十足，不再是边干农活边卖药，而是成为了专职的“健康守门人”。

　　改革后的乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生服务技术人员岗位大大增加。据初步统计，到目前为止，全国共有5285.4万名高血压和糖尿病患者得到了规范化的慢病管理。