七台河试点医调医险配合运行机制为医改“铺路试金”

　　国务院颁布的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确提出，发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用，强化政府引导、市场运作、立法保障的责任保险发展模式，把与公众利益关系密切的环境污染、食品安全、医疗责任、医疗意外、实习安全、校园安全等领域作为责任保险发展重点。作为全国十六家医改试点城市之一，七台河市率先在黑龙江省建立了医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互为促进的运行机制并取得经验。近日，由黑龙江省保监局、省保险行业协会会同媒体，集中对七台河市医疗纠纷调节机制设立运行情况及医疗责任险开展情况进行采访。

　　作为全国试点城市，七台河市结合公立医院改革，于2010年8月成立了医疗纠纷调解委员会，下设医调办，开展第三方调解工作，建立了以政府主导的医疗纠纷人民调解和商业保险相互配合的运行机制，医调办由懂得政策法规、专业知识的专家组成，开全省先河。

　　据七台河市医调办主任郑金凤介绍：“当医疗纠纷发生后，医疗机构第一时间向市医调办报告，医调办的工作人员会及时介入，引导医患双方到医调办进行调解，同时向保险公司通报出险情况，邀请保险公司理赔人员共同参与调解，这种三方参与调解的模式得到了各方的共同认可，使涉医诉讼案件大幅度下降。”据了解，七台河市医调办免费受理调解，从成立至今已累计接待调解医疗纠纷案件148件，结案率达98%。在医调办主持下达成的调解协议，可以作为医疗责任保险理赔的依据，这与过去以医疗事故鉴定为唯一保险理赔依据发生了根本变化，使得医疗纠纷理赔结案时效大幅度提升。几年来，医调办的工作得到了医疗机构的普遍认可。

　　引入医疗责任保险机制对于增强医疗机构和医务人员医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障双方合法权益具有重要的作用。中国平安财险的医疗责任保险业务为七台河市“量身定制”，对提升全市人民医疗保障水平具有重大影响。截至目前，平安财险每年为各参保医疗机构提供近千万元的保险金额保障，年赔付金额150余万元。经过几年的稳步发展，目前七台河市一级以上公立医院已基本实现医疗责任保险全覆盖，并逐步向乡村诊所延伸。

　　据中国平安财险七台河中心支公司总经理郑建伟介绍：“风险承受能力偏弱的个体诊所和乡村诊所规模小、比较分散，对医疗责任保险认识程度参差不齐，主动保险愿望不高，数量众多的村卫生所和民营诊所都游离在医疗责任保险之外，一旦出现医患纠纷，矛盾非常容易激化，从而增加了社会不稳定因素。”经与卫生部门多次探讨，平安财险以七台河市的区（县）为单位，以区（县）卫生局为投保单位，将全区（县）各类诊所作为被保险人，把他们视为一家医院来承保，出具保单。使各诊所比其单一投保的保费节省了三分之二，而保障额度却提高了四倍，极大的减轻了诊所的负担。平安财险目前已承保300多家个体诊所和乡村诊所，勃利县卫生局由县财政承担50%费用，为全县145名村医全部承保医疗责任保险，98%的农村卫生所都参加了保险。

　　七台河市建立医疗纠纷调解机制后，医疗责任保险理赔时效不断提高。茄子河区张晓波诊所于2012年2月通过茄子河区卫生局统一参加了医疗责任保险，缴纳保费1137元，保障是每次事故最高赔偿限额20万元。2012年8月17日，王某在诊所输液时出现严重过敏反应，后经市人民医院抢救，共支付各种费用一万五千余元。双方通过市医调办进行医疗纠纷调解，最终达成和解协议，由诊所赔偿受害方15210元。诊所把保险理赔所需资料提供后，3日内赔款就支付到了投保人的账户内。

　　采访团一行先后走访了中国平安财产保险七台河中心支公司、市医调办、市人民医院、个体口腔诊所、茄子河镇茄子河村农村个体卫生所和勃利县人民医院等地，多角度实地了解有关医调医险工作的开展情况。七台河市由政府主导，卫生部门响应，商业保险公司积极开拓市场，使得各方牵手形成合力，医疗责任保险在七台河市基本达到了全覆盖，已走在了黑龙江省前列，为医疗制度改革“铺路试金”，提供了成功的借鉴。