医疗改革的经济考量和道德考量

　　奥巴马总统的行政团队在2009年中把大部分时间花在了一直困扰美国的政治斗争话题——是否扩大医疗保险至上千万没有医疗保险的美国人上。其他工业化国家的人觉得这很难理解。他们拥有卫生保健的权利，即使是保守政府都不企图剥夺这项权利。

　　一些美国人对医疗改革的意见告诉我们更多的是，美国人民对政府的敌视，而不是对普遍医疗保健的关心。但在美国的辩论突出了一个潜在的问题，一个几乎所有发达国家在2010年及以后都会担心的问题：努力控制医疗费用。

　　现在医疗费用（包括私人的和公共的）约占美国所有支出的六分之一，并且将在2035年翻番。这个比例比世界任何其他国家都高，然而，攀升的医疗费用对于那些开销并不多的国家来说，也是问题。

　　其实，有很多地方可以节省开支。鼓励人民锻炼身体，不要吸烟，适度饮酒，并少吃红肉都有助于减少医疗保健费用。但是，由于发达国家的人口老龄化，照顾老年人的成本必然上升。因此，我们不得不寻找其他方式来省钱。

　　从生命的终点开始考虑就很有意义。对不想再继续生命的垂危病人进行治疗是一种浪费，但只有少数几个国家允许医生主动为病人实施安乐死。在美国，约27%的医疗保险支出用在了生命的最后一年。虽然有些花费是希望使病人能够多活很多年，但医院为那些已经没有希望活过一两个星期的病人，提供上万美元的治疗，也是常事，通常这些病人都是在麻醉和无意识状态下度过的。

　　做出这种决定的一个原因是，在医生或医院看来，害怕被病人的家属起诉，起诉医生或医院导致了他们亲人的去世。

　　对病人实施昂贵的几乎无效的治疗的另一个原因是，医生和医院的薪水支付系统。美国山间医疗保健公司（Intermountain Healthcare），一个在犹他州和爱达荷州的连锁医院，改善了对早产儿的治疗，缩短了他们在重症监护的时间，从而削减他们的治疗费用。但同时因为缩短了早产儿们在重症监护室的看护时间，美国山间医疗保健公司每年减少收入32.9万美元。

　　即使这种错误的激励措施都被避免，为了控制成本，还有更棘手的问题需要面对。其中之一就是新药物的花费。花8亿美元开发一种药物是很平常的，我们可以期待看到耗资更大的一种新型药物——生物制药，用活体细胞制药。

　　开发成本必然会传递到药品价格方面，当一种药物只能够使数量相对较少的病人受益时，价格会非常之高。例如，高雪氏病（Gaucher’s disease），是一种罕见的严重遗传病，更严重的情形，通常会使患者在儿童时期夭折。由于一种叫做伊米苷酶（Cerezyme）药物，现在有这种疾病的人几乎可以过正常的生活了，但它的成本是每年175，000美元。

　　新的医疗设备，也面临同样的困难抉择。人工心脏，也称为左心辅助装置（LVAD）一直用来维持患者的生命，直到他们接受心脏移植。但是供移植的心脏存在短缺，并且在美国，目前植入人工心脏正在作为心脏衰竭的长期治疗方法，就像取代肾脏的透析机。

　　据埃默里大学的马诺基·贾殷说，每年美国有20万病人可以靠人工心脏维持更长一点的生命，每名患者花费20万美元，共400亿美元。这是一个合理利用资源的国家吗？这个国家官方公布有3900万人在贫困线以下，把这些钱分给拥有四口人的家庭，每家能得到2.2万美元。

　　为公民提供免费医疗的国家，让官员去告诉人们政府将不会支付他们或是他们孩子的药物和医疗设备的费用，是十分困难的。但是我们不得不面对现实，到时候不得不这么说。

　　没有人喜欢把人的生命用钱来衡量，但事实是，我们已经默默地这样做了，例如，我们没有对在发展中国家工作的组织给予足够的支持。GiveWel.net评估了一些拯救贫穷国家生命的组织后，已经确认，救活一个生命不到1000美元。

　　据世界卫生组织估计，它在发展中国家施行的免疫接种计划，只要花费约300元的成本就可以挽救一条生命，不是拯救他一年，而通常是一辈子。世界银行的疾病控制报告告诉我们，一个由遏制结核病伙伴组织推动的、在发展中世界治疗结核病的计划，5美元至50美元不等的花费就能让患者的生命延长一年。

　　在这种背景下，花费20万美元给一个富裕国家的病人相对小段的多余生命变得不仅从经济角度上讲是令人怀疑的，道德上讲也是站不住脚的。