经济合同纠纷仲裁申请书

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　　┃申│名称││被│名称│┃

　　┃诉├──┼──┤诉├──┼──┨

　　┃方│地址││方│地址│┃

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　　┃代│姓名││代│姓名│┃

　　┃表├──┼──┤表├──┼──┨

　　┃人│职务││人│职务│┃

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　　┃合同名称、编号││签订日期│┃

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　　┃鉴证编号││鉴证机关│┃

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　　┃是否经过调解│┃

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　　┃纠纷的原因及其经过：┃

　　┃┃

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　　┃申诉的理由和要求：┃

　　┃┃

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　　┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章）┃

　　┃┃

　　┃年月日┃

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　　┃仲裁机关││仲裁机关│┃

　　┃收到申请││对受理此│（盖章）┃

　　┃时间、收││案的意见│┃

　　┃到人│││年月日┃

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　　颁布单位：国家工商管理局

　　颁布日期：1986