餐饮服务食品安全行政执法文书检验结果告知书

　　文号

　　本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。

　　依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

　　特此告知。

　　当事人签收：食品药品监督管理机关名称并盖章

　　年月日年月日

　　备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

　　国家食品药品监督管理局制