餐饮服务食品安全行政执法文书听，证，笔，录

　　餐饮服务食品安全行政执法文书听证笔录

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　　当事人：

　　委托代理人：

　　案件承办机构：

　　案件承办人：

　　听证员：

　　听证主持人：书记员：

　　听证方式：A、公开听证B、不公开听证

　　听证地点：

　　听证时间：年月日时分至时分

　　案由：

　　记录：

　　国家食品药品监督管理局制