劳动仲裁申请书

　　申诉人：（姓名）性别：民族：

　　出生：年月日原籍：

　　现住址：联系电话：

　　确认有效的通讯地址：邮政编码：

　　委托代理人：（姓名）性别：民族：出生：年月日原籍：

　　工作单位：职务：

　　现住址：联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：（姓名）职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　第三人：

　　法定代表人：（姓名）职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　仲裁请求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事实和理由：