卫生许可证复核申请表

　　申请类别：___________________________

　　申请单位：___________________（公章）

　　填表日期：_________年______月______日

　　云南省卫生厅制

　　填写说明

　　1.本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核；

　　2.本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；

　　网址：http：/

　　3.填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；

　　4.本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等；

　　5.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；

　　6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；

　　7.本表一式二份，下载时双面打印。

　　申请单位

　　经济性质

　　法人代表

　　或负责人

　　经办人

　　单位地址

　　生产地址

　　电话

　　传真

　　邮编

　　职工人数

　　应体检人数

　　卫生许可证号

　　有效期

　　已批准的生产、经营许可项目或范围：

　　申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

　　□1.卫生许可证复核申请表；

　　□2.卫生许可证原件及复印件；

　　□3.工商营业执照复印件；

　　□4.企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、

　　产品配方等有无变更的说明；

　　□5.从业人员健康体检证明复印件和培训记录；

　　□6.产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫生学检验报告；

　　□7.卫生监督机构要求提供的其它材料。

　　以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

　　卫

　　生

　　监

　　督

　　机

　　构

　　经

　　办

　　处

　　室

　　意

　　见

　　经办人：年月日

　　审核人：年月日

　　卫

　　生

　　监

　　督

　　机

　　构

　　负

　　责

　　人

　　意

　　见

　　签名：（公章）

　　年月日