医疗过错鉴定申请书样本

　　申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，现住：北京市西城区号，联系电话：×××

　　诉讼代理人：，北京市律师事务所律师。

　　申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

　　为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

　　此致

　　北京市××区人民法院

　　申请人：

　　××××年×月××日