医疗过错鉴定申请书

　　申请人：姓名：——，性别：——，出生年月：——，民族：——，工作单位：——，职业：——，住址：——，联系电话：——。

　　被申请人：——单位名称（要写全称），地址：——，联系电话：——。

　　法定代表人（负责人）：——姓名，职务：——。

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

　　事实和理由：

　　——年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

　　此致

　　——县（区）卫生局

　　申请人：——

　　——年——月——日

　　附：证据材料——。