瑞士医疗卫生体制特征及其启示

　　瑞士是欧洲中西部的一个内陆国，发达的经济水平，使瑞士的医疗保健服务非常发达。瑞士医药卫生体制以相对较低的投入，实现了国民健康的高质量，其许多做法值得我们学习和借鉴。

　　瑞士公共卫生系统的情况

　　先看看瑞士公共卫生系统的情况。瑞士联邦政府体制的特点决定了卫生系统的构成。瑞士公共卫生系统主要分为两个部分：一部分是联邦政府和州政府的卫生部门，另一部分是各类医疗机构。

　　瑞士没有联邦卫生部，在联邦内政部下设有联邦公共卫生局。联邦公共卫生局与健康促进基金会共同制定实施全国促进健康政策和预防战略，其医疗生局主要负责诸如爱滋病、吸毒、酗酒等方面问题，健康促进基金会主要负责诸如青春期卫生和癌症防治等。瑞士各州卫生局分别制定自己的公共卫生服务政策，跨州卫生事务联合会作为州际间协调机构，协调处理各州共有的有关卫生系统的计划和管理问题。

　　与我国不同，瑞士的医院基本不承担疫病的预防和控制职能，这一职能是由联邦和州的公共卫生局承担的。当医院发现某种疾病在较短的时间内集中发生时，就立即通知联邦公共卫生局和州公共卫生局，各级公共卫生局通过新闻媒体及时向公众发布疫病流行信息。

　　瑞士的医疗机构管理体制

　　瑞士的医疗機构管理体制也有自己的特色。瑞士的医疗机构主要有医院和私人诊所两种。在瑞士，初级保健职能是由私人诊所承担的，大多数机动的医疗服务由个体开业医生提供。

　　在瑞士，设立医院需要经过政府严格的审批手续。如果某一地区医疗资源短缺，当地乡（镇）政府或几个乡（镇）政府联合向州公共卫生局提出申请，州卫生局根据当地医疗机构的情况做出决定。但开办医院所需的经费须由提出申请的乡镇自筹一部分。个体医生的私人诊所若要设立病床，也需州公共卫生局批准。

　　瑞士医院的劳动关系是比较固定的，医院根据州卫生局核准的病床数量，按比例确定医生和护士的数量，医务人员实行合同制管理。公立医院医生的工资水平是政府参照相应级别公务人员的工资标准制定的。

　　瑞士医院不对病人收费，而是将医疗服务发生的费用通知保险公司，由保险公司按照费用通知单付费50%，另外50%由州政府承担。医院日常运转的全部费用都由州政府承担，医院要求购买大型设备时，需要由州政府负责审批，并提供经费。

　　在瑞士，政府对公立医院采取管办分离的模式，政府对医院的经费划拨都是通过医院联合会实现的。医院联合会对医院的申请评估权衡后，再提交给政府。

　　瑞士医院和医生的医疗服务价格由政府制定。政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”，医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格。具体收费标准每年由保险公司协会和医师协会共同制订。

　　瑞士的药品流通体制

　　瑞士还建立了相当规范的药品流通体制。瑞士对设立药房规定较为严格，要求每个药房都要随时有至少一名药剂师值班，药房要24小时出售药品，每家药房都要备齐联邦药品管理委员会批准的4万多种药品。瑞士没有硬性规定医院不得设立药房，医院药房同社会上的药房缴纳同样的税收。但为了维护公平竞争，公立医院不设药房，否则，药房行业协会组织就会以违反公平竞争为理由对公立医院提起司法诉讼。

　　瑞士药品价格的形成机制，也是一个多方参与的机制。在瑞士，处方药由联邦药品管理委员会同制药企业协商定价，对非处方药政府只是规定一个指导价格。联邦药品管理委员会由一名联邦政府官员牵头组织，由药学专家、保险公司代表等方面的人士组成。新的药品研制出来后，制药企业提出一个意向价。联邦药品管理委员会统筹考虑药品成本、替代药品价格、药品疗效、社会公众的承受能力等因素，对新药是否允许纳入联邦医疗保险药品目录及新药的市场销售价格做出裁定。

　　瑞士的医疗保险体制

　　瑞士医疗保险制度起始于十九世纪末、二十世纪初。早在1890年，瑞士已将医疗和事故保险写入了宪法，从1912年起，瑞士政府就陆续颁发了有关医疗和事故保险方面的专项法规。医疗保险涵盖了疾病、生育和事故发生时的医疗和生活费用，分基本险和附加险两部分。基本险属于必保险种，它负责支付病人的检查、诊治、护理、药品等费用的主要部分。在基本医疗保险基础上，如果还希望享受一些特殊照顾，比如单人病房、自费药物、中医按摩、针灸等等，就可以再买附加医疗保险。附加险覆盖基本医疗保险以外的医疗服务内容以及每日补贴，适用自愿参加原则。

　　根据瑞士医疗保险法规的规定，凡有科学依据证明有益于患者健康的药品和服务都在医疗保险范围之列。保险费用因州而异，可随时调整。医疗保险的资金来源主要是个人缴费和政府补贴，根据自愿，雇主也可以全部或部分承担雇员的医疗保险费用。

　　医疗费用的分担办法是：免赔金额以下，全部由个人负担；免赔金额以上，患者要负担医疗费用的10%，直至个人实际负担600瑞郎（成人）或300瑞郎（非成人）；个人支付达到600瑞郎（成人）或300瑞郎（非成人）后，其余全部费用由医疗保险机构承担。

　　目前，瑞士全境提供医疗保险服务的保险公司有90家左右，这些保险公司全部是私营的。为支持医疗保险公司的安全运转，联邦政府设立医疗保险基金，医疗保险基金每年按每名受保人1瑞士法郎的费率向各保险公司收取费用，该基金设立时政府投资5000万瑞士法郎，经多年滚动发展，目前已累积了巨大资金。当保险公司经营不善破产时，该基金代替保险公司向医院支付部分费用。

　　瑞士保险公司对医生的医疗行为进行有效监督的具体措施是：每年分病种对医生处方费用进行统计，低于平均费用20%的，保险公司评定为优秀医生，高于平均费用20%的就是劣等医生，保险公司就要对他发出警示通知，提醒他费用超标。保险公司鼓励医生用效用相当但价格相对较低的药品，并将部分节余奖励给医生。

　　尽管中国和瑞士两国间在政治制度和经济发展水平上存在着巨大差异，但经过上百年的不断改革和完善，瑞士已经形成了适合市场经济体制的比较完善的医药卫生体制，其成熟的经验对仍处于转型期的中国医药卫生体制来说，仍然具有重要的借鉴意义。

　　多种所有制医疗机构共生、多层次医疗组织并存，是医药卫生体制健康运行的微观基础

　　多种所有制医疗机构共生、多层次医疗组织并存是现代公共卫生体系的重要特征。在瑞士这样经济高度发达的国家，只有三分之一的医生在公立医院任职，高达56%的医生靠开办私人诊所执业。私人医生贴近居民，居民有权利随时更换医生，由于医生人数众多，使医生之间竞争激烈。在医药价格和医疗服务价格由国家确定的情况下，医生只能靠提高医术水平降低患者费用吸引公众，这样，竞争机制并没有因为行政力量对医疗卫生领域的介入而窒息，而是在医生间形成了良性竞争，医疗成本得到了控制，服务质量有了保证。多种所有制医疗机构和多层次的医疗组织，是健康有序的医药卫生体制的微观市场主体和组织支撑。

　　强有力的行政监管是医药卫生体制有效运转不可或缺的体制保障

　　医疗服务是一种特殊商品，关系到每个公民的身体健康和生命安全，其极强的专业性使患者和医院、医生之间存在着信息不对称现象，患者同医生（医院）之间、患者同药品生产商之间不是一种完全平等自愿的契约关系。市场机制不能对医疗卫生资源进行有效的配置，市场机制的价格发现功能被扭曲。如果不对市场失灵现象进行矫正，必然导致药品生产和销售企业获取垄断利润，医生欺诈患者牟取高额医疗费用的现象。因此，行政力量介入了医疗服务领域，成为医疗服务和医药产品市场的规则制定者和价格制定者。在瑞士，从医院的设立、药品价格的制定、医疗服务价格的制定，到医院经费的补偿、医疗设备的采购、医疗保险公司的运作，政府部门全过程参与进来。强有力的行政监管在瑞士医药卫生体制中起到了决定性的作用。

　　行政权利的开放性和社会化是实现政府宏观调控目标和社会公正的制度保证…

　　强有力的行政监管没有导致官僚主义的盛行和行政部门利益集团的产生，是以行政管理的开放和民主为前提的。瑞士的行政机构不是通常意义上的封闭的、自我运行的管理当局，而是采取了社会化的组织形式，政府宏观监控与社会自我管理实现了有机的统一。政府更像是一个平台，各种利益集团都在这一平台上维护自己的利益。经过反复的角逐，各个利益集团找到了利益均衡点，政府的作用只是认可这个均衡点并将之以法规的形式固定下来。处方药品价格的制定过程，清晰地反映了瑞士行政管理当局的这种作用。瑞士药品的上市和药品价格都由联邦药品管理委员会负责。瑞士联邦药品管理委员会由一名联邦政府官员牵头组织，由药学专家、保险公司代表等方面的人士组成，在决定新药是否允许上市和决定药品价格时，既考虑了药品生产企业的利益，又保证了其它制药企业、社会公众和保险公司的利益不被侵犯，使政府决策真正做到了民主、科学、公正、透明。在瑞士，各种利益集团——保险公司协会、医院协会、医师协会、制药企业、药房行业协会、患者权利保护委员会等，和利益中立者——政府官员、专家学者等，都参与了医药卫生体制的构建和运转。行政权利的开放性和社会化，使行政权力的公共属性不被异化，避免了公共权力行政化、行政权力部门化、部门权力法定化、法定权力个人化弊端的发生，实现了政府宏观调控目标，维护了公共利益。

　　成熟的行业协会组织为医药卫生体制有序运转提供了必要的社会环境

　　在瑞士，发达的行业协会组织是瑞士医药卫生体制的重要组织者和直接参与者。各行各业都组建了完善的行业协会组织，以维护行业内成员的利益，规范行业内的竞争秩序。如：医师协会对医生的医疗服务进行管理，并负责对医生进行技术培训；病人保险金管理协会代表保险机构与医院协会共同决定医疗服务的费用；患者权益保护委员会在发生医患纠纷时维护患者的权益；医院协会每年同政府谈判，确定政府对公立医院的经费划拨额度等。行业协会将不同的利益主体组织起来，充分发挥了社会整合和利益表达功能，对改善弱势群体的竞争地位，维护社会公正，产生丁积极的作用。