中国转型期医疗保障制度改革的制度分析

　　内容摘要：始于80年代初、由中国政府推动的医疗改革被国务院研究机构宣告为“基本不成功”。在考察历史方面，横向以西方发达国家、前苏联或成功或失败的医疗改革经验为轴，纵向以70年代民间的诱致性变迁、80-90年代政府的强制性变迁为轴。在理论分析方面，从制度经济学基本理论入手，分析变迁过程中委托人及各级代理人的成本和收益，解释了改革失败的制度原因，并对新的政策提出了改进的建议。

　　关键词：强制性制度变迁/委托—代理关系/一致同意原则/制度选择

　　一、道路的选择：意识与经验

　　医疗保障从现代社会医疗定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：

　　第一，关于激励的规则：

　　1）推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。

　　2）下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。

　　3）鼓励医疗机构差异定价。

　　4）对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税

　　第二，关于惩罚的规则

　　由卫生管理部门（为讨论问题方便，视为中央代理人）实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央代理人通过向医疗服务机构（下游代理人）索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。

　　另一方面，对于改革推动者来说，获取最接近中央权力的各利益集团支持是成功的关键。正如舒尔茨指出的那样：“处于统治地位的个人在政治上依赖于特定群体集团的支持，这些集团使政体生存下去。经济政策从这个意义上讲是维持政治支持的手段”。因此，尽管改革者在文本上表达了“为民（最终代理人）谋利”的愿望，尽管在制度模仿上有众多选择，最终胜出者却是首先能为医疗部门带来“财富最大化”的改革路径。

　　再者，即使统治者基于“权威最大化”的目标，设计出改进社会福利水平的政策，由于官僚机构本身是理性个体，而“它的利益从来就没有与统治者完全吻合过”，（林毅夫1989）结果是设计成统治者偏好最大化的政策却扭曲为使官僚机构本身受惠。