人身保护令申请书范文

　　申请人：＊＊＊，女，汉族，＊年＊月＊日出生，住＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

　　被申请人：＊＊＊，男，汉族，＊年＊＊月＊日出生，住＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

　　申请请求：请求人民法院依法签发人身安全保护令

　　一、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属（禁止被申请人实施家庭暴力）；

　　二、禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属；

　　三、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；

　　四、责令被申请人迁出申请人住所；

　　五、（备注：其它法院可操作的合法申请）。

　　事实与理由

　　10＊＊年＊＊月＊＊日，申请人与被申请人登记结婚，婚后被申请人＊＊＊＊＊＊。

　　20＊＊年＊＊月，因被申请人殴打申请人，致使申请人＊＊＊多处受伤，＊＊区＊＊＊派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治＊＊＊＊＊＊＊＊＊，经鉴定＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

　　（备注：简要描述申请人已经遭受的家庭暴力、威胁及可能存在的人身危险）

　　综上，被申请人的言行对申请人造成了严重的人身损害及威胁，申请人依据《反家庭暴力法》等相关法律之规定，特向人民法院申请上述人身保护令。请求贵院依法批准！

　　此致

　　XX区人民法院（备注：可以向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请）

　　申请人：

　　年月日

　　（1）有明确的被申请人；

　　（2）有具体的请求；

　　（3）有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。

　　受害人因客观原因无法自行申请的，由受害人近亲属或其他相关组织代为申请。相关组织和国家机关包括受害人所在单位、居（村）委会、庇护所、妇联组织、公安机关或检察机关等。

　　《反家庭暴力法》第二十九条规定：人身安全保护令可以包括下列措施：

　　（1）禁止被申请人实施家庭暴力；

　　（2）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；

　　（3）责令被申请人迁出申请人住所；

　　（4）保护申请人人身安全的其他措施。