城镇贫困人员基本医疗保障制构想

　　近年来，由于种种原因，城镇贫困现象日益突出，城镇居民中的贫困面相对扩大，除原有的老、弱、病、残和无固定收入鳏寡孤独者外，城市贫困人口中新出现了贫困职工群体。如破产、停产、半停产企业的职工；分流下岗的职工：“农转非”或“半边户”职工及其他原因致贫的职工等。而这部分贫困职工群体呈增长趋势，据国家权威部门提供数据，2001年全国城镇贫困人口总规模在1400万人左右，约占非农业人口的4.5％。这些人基本生活就难以保障，基本医疗对他们而言，更是难上加难。因此，研究探讨建立城镇贫困人员基本医疗保障制度十分必要。

　　一、我国城镇贫困人口医疗保障的现状

　　据国家统计局对城镇17000户居民家庭的抽样调查显示，2002年，占调查户数5％的贫困户年人均可支配收入2325元，不及城镇居民6280元平均收入的36.9％，城镇贫困居民人均消费支出为2320元，比全国城镇居民平均水平（人均4798元）低51％。该人群以35岁至44岁人口及其家庭成员为主。他们文化水平低，在劳动力人口中从业比例低，家庭负担重。他们的生活处于基本贫困状态，生活不稳定，在衣食住行方面常常会有捉襟见肘的情况，许多家庭支大于收。城镇贫困人口增加或贫困程度加深，虽然原因有诸多方面，但因病致贫，“医疗贫困”是一个重要的因素。

　　由于医疗医疗市规定，享受医疗救助的特困人员，可持医疗救助卡，在社区卫生服务站就医，或转诊到指定医院就医，或经批准到北京市福利院就医，费用按规定政策减免。②慈善募捐。由慈善组织或其他社会组织发起，对特定贫困病人开展献爱心募集资金活动，所筹资金专款专用、所剩部分再去救治新的对象。③定期义诊。医院与社区达成协议，定期乾流派医护人员或医疗救助志愿者无偿地到社区，对符合医疗救助条件的人员进行义诊，上门服务。

　　3、医疗救助资金筹集。资金的筹集是开展医疗救助的基本前提。医疗救助资金的筹集并不是简单的“谁出钱”的问题，因为对贫困人员实施医疗救助不应当是一个短期的行为。无论是从健康公平性的角度，还是伦理学的角度抑或社会发展的观点，对贫困人员的医疗救助都应是一个长期的、持之以恒的过程。从这一意义上讲，资金的筹集也就显得极为重要，但同时也极为复杂。例如：如何保证筹资的可靠性和稳定性；如何体现筹资中的公平性；如何确定筹资的水平以保证覆盖基本的卫生保健服务，等等。这些都需要人们在项目研究和实践中不断加以探讨。

　　在目前的实际操作中，还缺乏针对贫困人口实施医疗救助的可持续性筹资机制和完整的制度保证。在社会贫困救助资金中，用于医疗救助的比例很小，对于贫困人口所面临的高额医疗费用，无疑是杯水车薪，很难满足他们在此方面的基本需要。因此，应建立起贫困医疗救助的稳定筹资渠道和可持续性筹资机制。一是城镇贫困人口医疗救助应逐步成为社会贫困救助的重要内容。在贫困人口医疗救助的筹资方面，应以中央和各级地方政府财政投入作为主渠道，辅以其他途径，建立起确实能够发挥作用的贫困人口医疗救助系统；二是应使医疗救助资金的筹集制度化。建议政府考虑通过与社会保障费同步征收的形式筹集资金。这样可以借助法律手段强制筹资，使企业和个人（尤其是高收入者）应承担的义务用法律的形式固定下来。这种筹资方式具有征收方面广、标准统一、筹资稳定性强、力度大等特点，并在一定意义上强化了政府的责任。三是建立完善的医疗救助资金的管理体制。医疗救助资金应由一个部门统一管理，并建立起严格的管理制度和行政监督、民主监督制度，以克服目前社会救助资金管理分散、管理职责和层级划分不清、资金挪用和资金使用效率不高等问题。

　　在我国，贫困人口医疗救助资金筹集形式可考虑以下几种：（政府财政投入；（2）统筹制度；（3）民间组织筹资；（4）其它筹资方法：诸如社会捐助等。虽然政府在贫困人群，尤其是特困人群的医疗救助中有着不可推卸的责任，但要将政府财政投入覆盖到所有的贫困人群并长久坚持下去，就我国现有的国力看还是比较困难的；尽管我国在社区筹资方面积累了一定的经验，但要全面推广还需要一定的时间；经非政府组织或社会捐助等渠道筹集也非长久之计。从目前来看，仅靠单一的筹资方式筹集资金是有限的，每个地区应在不同的时期结合当地的实际情况采用切合实际的多种筹资方式相结合的办法，筹集医疗救助资金。同时，要长期解决贫困人群的医疗保障问题，还需从机制和制度上着手，经过系统的规划，将贫困人群的医疗救助纳入整个社会保障体系中。

　　三、加快城镇贫困人口医疗救助体系建设

　　城镇贫困人口医疗救助体系建设应从加强医疗救助政策法规体系、医疗救助运作体系建设人手，它们都是医疗救助体系不可分割的部分，相互支撑，相互依存，共同发挥作用。

　　（一）医疗救助政策法规体系

　　在医疗救助政策法规体系建设中，要根据我国立法的实际情况，在法规产生过程中，拟采取先制定政策，解决眼前急需解决的问题，并不断完善政策，在此基础上制定部门规章，然后再着手法律的草拟和制定。在政策法规建设的时序上，拟以地方立法推动国家立法。因为，地方出台类似医疗救助方面的政策法规并经地方人大批准要比国务院部委和国务院出台同类政策法规并经全国人大批准要容易，并且，国务院行政规章和民政部部门规章，也必须在综合全国各地医疗救助经验以及已实施的政策法规的基础上形成。因此，在医疗救助政策法规体系建设中出现先易后难、先地方后中央，以地方立法推动国家立法，应该说是遵循了我国法制建设的一般规律。根据实践进展情况，成熟一个，出台一个。只有在全国开展到一定时间，才有可能由国务院制定指导这项工作的全国性行政规章。总之，医疗救助政策法规体系建设是一个逐步健全完善的过程，它同医疗救助工作逐步推进的过程紧密联系，体现了法规产生于实践又规范实践的特征。

　　（二）医疗救助运作体系

　　救助运作体系是确保救助行为有序有效实施的程序与功能相统一的系统。程序规范，运转高效是医疗救助运作系统的目标。

　　1、规范的救助程序。医疗救助的程序性规定是救助行为的确定性轨迹。无论是医疗救助主体，还是被救助对象，一旦进入医疗救助运作过程，都不能有任何随意性。申报审批程序、资金拨付、使用和管理，都按有关规定进行。

　　2、可靠的救助资金。医疗救助资金来源稳定可靠，是医疗救助工作运转正常，运作有效的保证。资金来源的主渠道是财政性资金，辅之以社会筹集资金。医疗救助的规模和水平，在很大程度上取决于这两部分资金量及其到位状况。

　　3、多样的救助方式。医疗救助方式也可称为救助的途径或措施，它是政府和社会，包括社会组织在医疗救助中履行职责或发挥优势而采取的各种办法的汇集。它们具有一定的替代和互补性，通过不同途径开展医疗救助，进行扶病救治，以不同运作方式，达到同一个目的。医疗救助方式多，就是医疗救助方式的办法多，救助对象获得救助的可能性也就大。医疗救助方式的多样化，体现了社会救助的社会化，是社会进步和文明的重要标志。

　　4、优质的救助服务。医疗服务是医疗救助运作过程的终点。其水平高低是医疗救助效果的显示器。这里所指医疗服务包括医疗水平、服务水平和医药价格。高超的医疗技术，周到热情的治护服务，合理的医药价格，是医疗救助得以圆满完成救助任务的重要条件。因而，在整个医疗救助运作过程中，处于救助落脚点的实质性环节。救助性医疗服务质量和水平，决定着医疗救助的效果，因而，加强承担医疗救助任务的医疗机构的医护人员的教育，提高其医德、医护技能，是非常必要和重要的。

　　5、明确的主管部门。医疗救助属社会救济和社会保障范围，理应由政府的社会保障部门主管。社会保障部门应理直气壮地承担这项工作的主管职责，其他各有关部门要积极配合，作好协作，各负其责，各显其能，形成合力，共同做好这项工作。