医疗事故免责协议书怎么写

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：___________________（患方）

　　甲乙双方根据《

　　医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________

　　身份证号：______________________住院号：_____________________

　　疾病诊断：________________________________________________________

　　治疗结果：________________________________________________________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三、医疗事故原因：____________________________________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：__________元

　　2、误工费：__________元

　　3、住院伙食补助费：__________元

　　4、陪护费：__________元

　　5、残疾生活补助费：__________元

　　6、残疾用具费：__________元

　　7、丧葬费：__________元

　　8、被抚养人生活费：__________元

　　9、交通费：__________元

　　10、住宿费：__________元

　　11、精神损害抚慰金：__________元

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

　　合计：__________元

　　五、赔偿款给付时间：____________________

　　六、违约责任

　　1、出院处理：____________________

　　2、如为死亡患者，尸体处理：______

　　3、其他：________________________

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_____________乙方：____________

　　代理人：___________代理人：__________

　　日期：_____________日期：____________

　　见证人：___________日期：___________。