行政复议不作为申请书的范本是怎样的

　　申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________

　　住址：__________________________（法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________）

　　法定（委托）代理人：姓名___________单位_____________住址___________

　　联系电话：______________________

　　被申请人：名称_______________地址____________________

　　申请人不服被申请人（具体行政行为）现申请行政复议。

　　行政复议请求：_________________________

　　事实和理由：___________________________

　　此致

　　（行政复议机关全称）

　　申请人：（签名或盖章）

　　年月日

　　附：1.申请书副本份；

　　2.有关材料份；

　　3.证据目录清单及相关证据。