对于医疗事故赔偿和解协议书怎么写
1、甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
2、患者基本情况:
姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果
3、方共同认定的医疗事故等级
4、医疗事故原因
5、赔偿数额
(1)医疗费:元;
(2)误工费:元;
(3)住院伙食补助费:元;
(4)陪护费:元;
(5)残疾生活补助费:元;
(6)残疾用具费:元;
(7)丧葬费:元;
(8)被抚养人生活费:元;
(9)交通费:元;
(10)住宿费:元;
(11)精神损害抚慰金:元;
(12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
6、偿款给付时间
7、违约责任
8、其他
9、出院处理:
1
0、如为死亡患者,尸体处理
1
1、其他
1
2、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人