法律

对于医疗事故赔偿和解协议书怎么写

  1、甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:_________________(患方)

  甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  2、患者基本情况:

  姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果

  3、方共同认定的医疗事故等级

  4、医疗事故原因

  5、赔偿数额

  (1)医疗费:元;

  (2)误工费:元;

  (3)住院伙食补助费:元;

  (4)陪护费:元;

  (5)残疾生活补助费:元;

  (6)残疾用具费:元;

  (7)丧葬费:元;

  (8)被抚养人生活费:元;

  (9)交通费:元;

  (10)住宿费:元;

  (11)精神损害抚慰金:元;

  (12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  6、偿款给付时间

  7、违约责任

  8、其他

  9、出院处理:

  1

  0、如为死亡患者,尸体处理

  1

  1、其他

  1

  2、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人