劳动争议仲裁申请书范文

　　一、劳动争议仲裁申请书范文

　　申请人：＿，男，＿＿＿年＿＿＿月＿＿日生，汉族，住xx省＿＿＿＿＿

　　委托代理人：

　　住址：

　　被申请人：＿＿＿＿＿有限公司

　　地址：＿＿＿＿＿

　　法定代表人：电话：

　　请求事项：

　　（一）被申请人支付申请人工资xxxx元，一次性伤残补助金元，一次性伤残就业补助金元，一次性工伤医疗补助金元，护理费元；住院伙食费元；返还押金元，合计人民币元。

　　（二）被申请人承担仲裁费。

　　事实和理由：

　　年月日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事的工作，工资加提成约元/月。年月日申请人驾驶货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于年月日认定为工伤，年月日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至年月日止，第二次医疗期从年月日起至年月日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从年月直至现在年月日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资元。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　（一）一次性伤残补助金元；

　　（二）一次性伤残就业助金

　　（三）一次性工伤医疗补助金

　　（四）申请人住院、治疗个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费元；

　　（五）申请人住院共计x天应该支付住院伙食费元，被申请人还应该返还押金元；合计人民币元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁

　　此致

　　xxx劳动争议仲裁委员会

　　申请人：年月日

　　二、劳动仲裁的受案范围

　　（一）因确认劳动关系发生的争议；

　　（二）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；

　　（三）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；

　　（四）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；

　　（五）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；

　　（六）法律、法规规定的其他劳动争议。

　　三、劳动仲裁的时效

　　（一）劳动争议申请仲裁的时效一年，仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

　　（二）该仲裁时效可中止、中断；

　　（三）劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，不受一年仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。