抚恤金申请表

　　年月日填

　　申请人

　　姓名

　　籍

　　贯

　　省

　　市

　　县

　　年

　　龄

　　岁

　　性

　　别

　　与死亡

　　者关系

　　户籍

　　地址

　　死亡者

　　姓名

　　籍

　　贯

　　省

　　市

　　县

　　年

　　龄

　　岁

　　性

　　别

　　职

　　称

　　到职

　　日期

　　年月日

　　原

　　支

　　薪

　　适用

　　条款

　　□第条第款。□第条第款规定

　　请发

　　抚恤金

　　1、抚恤金元

　　2、特别抚恤金个月薪金元

　　共计元

　　应缴

　　证件

　　1、死亡证明书一份2、户籍誊本一份

　　总

　　经

　　理

　　核

　　定

　　财

　　务

　　部

　　管

　　理

　　部

　　申请人：签单：

　　本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。