工伤调解协议书样本

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日，乙方在为甲方送货途中发生交通事故，肇事者已经逃逸，为了乙方能够得到更好的医疗，甲乙双方经过平等友好协商，就此次工伤事故达成如下协议：

　　1、甲方在年月日前向乙方支付所有工伤待遇元（大写：），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利；

　　2、本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止；

　　3、乙方承诺，对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况；

　　甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示；

　　4、本协议一式贰份，双方各执壹份，经甲方与乙方（或乙方监护人）签字之日生效。