工伤赔偿申请表

　　工伤赔偿申请书范文：

　　申请人：陈某，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX。

　　被申请人：XXXXXXX公司。

　　法定代表人：XXXX

　　委托代理人：有无都可

　　请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。

　　事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

　　XXXXXX劳动和社会保障局

　　申请人：XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工伤赔偿申请书范文：

　　申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田-莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人：某某

　　某年某月某日