郑州市金水区劳动仲裁申请表

　　仲裁申请书

　　申请人：（姓名）性别：民族：出生：年月日原籍：现住址：联系电话：确认有效的通讯地址：邮政编码：委托代理人：（姓名）性别：民族：出生：年月日原籍：工作单位：职务：现住址：联系电话：

　　被申请人：法定代表人：（姓名）职务：住所：联系电话：第三人：法定代表人：（姓名）职务：住所：联系电话：

　　仲裁请求：事实和理由：附件：1、《仲裁申请书》副本份；2、证据清单及有关证据材料份。

　　申请人：二○年月日