工伤认定申请书格式

　　申请人：***，男。****年**月**日出生，汉族。籍贯。住址*********是**公司职工。

　　被告：**公司。地址：*******************

　　法定代表人：***任**职务

　　联系电话：*************

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在*****时间受伤工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是****公司职工，****年*月**日被招入公司，担任***工作，在**年**月**日上班时间，因为公司发生***工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗了***个月，花费医药费*****元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　***县（市）劳动保险部门

　　申请人（签字）：***