按病种付费能否杜绝过度医疗

　　6月12日，北京新医改方案正式出台。医改方案明确，将积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式，试点按疾病诊断相关组付费谈判机制。

　　自今年“两会”上卫生部长陈竺首次提及“大病按病种付费和常见病管理按人头付费”后，配合医改的医保支付方式的改革在各地逐步进入试点。

　　多地开展试点

　　北京市卫生局表示，按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革是北京市卫生局的38项医改任务之一。今年，卫生局将选择50种左右临床路径明确的疾病，开展按病种付费试点。目前，试点工作正在北京市人民医院和北医三院进行试点。

　　开展同样试点的还有安徽和福建。6月1日起，安徽省62家医院试点临床路径管理，开通诊疗高速公路。与此同时，安徽省卫生厅还将会同其他有关厅局探索单病种限价管理和根据病种付费改革试点，推行按病种付费的医保支付方式，选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。今年2月，福建省卫生部门也表示，将在全省三级综合医院和部分专科医院开展10个病种临床路径管理试点，探索医疗付费方式改革，开展老年性白内障、节结性甲状腺肿、计划性剖腹产3个病种付费试点。

　　四川成都市的行动更为迅速。2009年年底，按病种付费就被纳入成都医改方案。方案提出，要改进基本医疗保险费用结算办法，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式的改革。

　　记者了解到，作为首批医疗保险改革试点城市之一的江苏省镇江市在这方面走得更远，从1995年的按服务单元付费到之后的总额控制、个人账户按实支付、统筹基金总额控制再到2001年的总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合的复合式结算办法。镇江市经过近几年的实践，目前已形成了操作性较强、符合当地医疗保险现状的部分疾病按病种（含手术）付费的结算办法。“按病种付费，思路是实现大病治疗的标准化和规范化。”医改研究专家赵杰表示，虽然大城市、中等城市医院间的住院费用有一定差异，但是手术费用的差别应该是比较小的，制定行业水平的治疗费用标准存在可行性。

　　记者获悉，卫生部已组织制定了22个专业112个病种的临床路径，在全国遴选了14个省市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院。

　　赵杰认为，明确临床路径其实就是为大病种的治疗制定一个标准化方案，方案可能包括基本的治疗用药、检查组合、手术，甚至住院的天数等，这就使得按病种付费成为可能。所以，按病种付费将是医改中结算方式改革的一大方向。

　　能否缓解看病贵？

　　据了解，以往的医疗费用结算都是采用项目付费制，一些医院为了多赚钱，往往小病大治，过度检查，患者的医疗费用急剧增长。同时，随着医学的突飞猛进，收费项目已多到两三万种，除了“超人”，想把所有价格都记清是不可能的，输入电脑时错一个字母收费就会出错，由此产生的纠纷不断。“现在采用的是一日清单制，每天的收费有好几十项。以前采用出院才给账单的方式，有的住院病人的收费清单可能有几十页。”北京朝阳区大屯社区居民张大爷对记者说，有些项目也不知道究竟做了没。

　　为了解决项目收费制的不足，按病种收费开始出现在美国，继而又出现在澳大利亚、匈牙利等国。

　　“按病种付费是国际上控制医疗费用的通行做法。它要求按照一个不含并发症，相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，然后由卫生行政部门作出最高限价管理，医院对该病种的医疗收费不得高于最高限价，患者所有的治疗费用都包含在里面。”北京市医改专家咨询委员会专家、中国社科院工业经济研究所研究员余晖表示，按病种付费可以约束大处方，有效缓解看病贵问题。

　　以镇江为例。有关统计资料显示，2003年江苏省三级医院出院均次费用为7707.84元，而镇江2家三级医院分别为6358.45元和5845.98元；按病种付费中的胆囊炎、胆石症，江苏省2003年平均费用为6971.48元，镇江市2家三级医院的平均费用分别为4580.82元和5889.99元。

　　作为河南省的首批试点医院，截至2007年11月30日，新乡医学院一附院共完成1958例按病种付费，为患者节省费用59万元，降幅为19.1%。

　　推广仍有不少困难

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处郑大喜认为，实施按病种付费，需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案，挤出虚高的水分，循证医学和临床路径的方法，是按项目收费向按单病种付费过渡的一种形式。但是，实施按病种付费的困难仍然不少。

　　首先，目前医院主动实施的多，而医疗保险部门统一规划实施的少，这使得不同医院之间的单病种标准缺乏可比性。其次，从按项目支付到按病种付费，需要很多技术准备，以及医院的利益再调整，也关系到医疗保险部门的权利和部门利益的改变。按病种付费改革需要相关部门的密切配合。再其次，由于疾病的复杂性，诊疗过程存在较大的个体差异，尚无明确的病种诊疗常规范本，病种选择难以把握。最后，有的医院内部管理混乱，难以进行有效的成本控制，阻碍了按病种付费的推广。病人担心实行病种付费后，医院会在治疗过程中偷工减料。

　　基于以上原因，郑大喜认为，推广按病种付费尚需时日。

　　●名词解释

　　什么是按病种付费

　　按人头付费、按病种付费方式，就是疾病诊断相关分组付费。也就是说，在医疗诊断上，疾病名相关的归为一类。比如肺炎，有小儿肺炎、老年肺炎，还有细菌性肺炎、病毒性肺炎，它们都是肺炎，但有轻有重，把它们打包在一起，按治疗这类疾病通常需要的诊疗项目，科学测算出一个价格，并统一按这一标准收费，就叫按病种收费。

　　患者符合某病种的临床诊疗常规，从确诊入院起，医护人员按照临床治疗路径进行诊疗。患者只需按照病种价格一次性交纳医疗费用即可，多不退少不补，超支部分由医院自己承担。

　　由于治疗费一口价并封顶了，医生和医院就不得不自觉拒绝过度检查、过度治疗和大处方，从而降低患者的医药费用。

　　以肺炎为例，5000个人来医院治疗肺炎，可能平均起来花费为3000元，加权一个10%，也就是说一个病人，付费方拨款3300元，但凡是到医院看此病的患者，就交纳3300元中医保应负担的那部分，其余的都是医院和付费方的事情。