工伤职工劳动能力鉴定申请表

　　市（区县）（年）劳鉴第号

　　申请鉴定人员信息姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片

　　身份证件类型：1。居民身份证□2。其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□

　　认定工伤决定书编号：

　　工伤证号：

　　受伤害部位或职业病名称：

　　用人单位信息单位名称：

　　联系地址：

　　邮编：□□□□□□

　　联系人：联系电话：（手机）（固话）

　　申报事项确认申请鉴定原因：

　　1、工伤评残□

　　2、延长停工留薪期确认□

　　3、配置辅助器具确认□

　　4、其它□申请鉴定类型：1。初次鉴定□2。再次鉴定□3。复查鉴定□4。委托鉴定□

　　申请主体：1。用人单位□2。工伤职工或其近亲属□3。社会保险经办机构□

　　诊治医疗机构：

　　2、目前状况：

　　注意事项：

　　一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

　　（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

　　（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；

　　（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

　　（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

　　（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；

　　（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

　　二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

　　三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

　　四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

　　五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

　　申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　××劳动能力鉴定委员会

　　申请人：王××

　　20xx年8月20日

　　（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；

　　（二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

　　（三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

　　（四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

　　《工伤保险条例》

　　第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

　　人力资源社会保障部、国家卫生计生委

　　《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》

　　第七条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

　　第八条申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：

　　（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；

　　（二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

　　（三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

　　（四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。