海关扣留凭单

　　（第一联：当事人收执）

　　根据《中华人民共和国海关法》第四条的规定，决定扣留下列货物，物品，款项。

　　名称

　　规格

　　数量或重量

　　备注

　　当事人姓名地址

　　扣留原因扣留地点

　　扣留时间年月日

　　当事人签字：关员签字

　　附：