焦柳线L361次旅客列车火灾重大事故

　　一、事故概况

　　2001年2月8日0时21分，由成都分局成都客运段绵广二组担当的绵阳至广州L361次旅客列车，机后第2位（15号车）YW2263882广播室起火，车辆燃烧。造成客车报废1辆；4名旅客死亡；中断下行线4小时39分，影响本列5小时44分。构成旅客列车火灾重大事故。

　　二、原因分析

　　1、直接原因

　　2月7日23时10分左右，L361次旅客列车15号卧铺车休班列车员甲，向广播员借得广播室钥匙后，抱一床被子和一个枕头进人广播室，在铺被子时，烟头掉落，经查找未果，在未找到烟头的情况下返回宿营车闲聊。2月8日0时21分，有旅客发现广播室冒烟；等到找来甲打开广播室门后，火势骤起并无法控制，造成旅客列车火灾事故。甲携带火种（烟头）擅人广播室，并遗留火种（烟头）引燃可燃物是造成事故的直接原因。

　　2、深层次原因

　　一是“两违”突出，班组管理不严，现场作业失控。当时是正月十五，列车员在宿营车喝酒、聊天，劳动纪律松弛，规章制度形同虚设，导致关键岗位、关键人员和现场作业失去控制是这次事故的主要原因。

　　二是部分干部没有始终把安全放在高于一切、重于一切的位置。特别是在春运问题集中、矛盾突出、工作繁忙的时候，片面讲求多运多收，未能真正从江总书记“三个代表”思想的高度来认识安全，特别是客车安全的极端重要性。

　　三是形式主义、好人主义突出，干部作风不实。部分干部失职，缺乏工作责任感，最终导致管理不到位。对存在的违章、违纪等现象熟视无睹，没有在“解决问题”上下真功夫。

　　三、事故责任

　　责任单位：成都客运段。事故责任者已追究刑事责任。

　　四、事故教训

　　1、“安全第一，预防为主”的思想树立不牢。部分干部职工安全工作思想错位、管理薄弱、“两纪”松弛，干部作风不实，职工素质较差，领导存在重经营、轻安全等问题。“安全第一，预防为主”的思想没有在干部的思想上扎根、行动上落实，存在严重的失管、失控、失查现象。

　　2、逐级负责制不落实。部分干部责任心不强，一级管不住一级，一级对付一级，对发现的问题不管不问，推诿扯皮，当好人、和稀泥、说假话。逐级负责制在一些单位的管理中出现了真空和断层地带，考核、奖惩不兑现。

　　3、各项安全管理规定执行不严。个别列车乘务人员对“两违”明知故犯，让无辜旅客成了“两违”的牺牲品。安全管理的各项规章制度没有落实到各项工作的每个环节。

　　4、应急处理能力不强。客运系统对应急处理缺乏演练，指挥不力，配合不好，应变能力差，紧急制动阀、消防器材使用不当。

　　5、临时旅客列车的管理需进一步加强。少数单位对临时旅客列车的管理重视不够，在人员的安排、设备的配置等方面都有一种临时思想，尤其是个别列车长、列车员也是临时从其他岗位上抽调来的，业务素质、管理能力、责任心与列车工作人员的要求都有较大差距。