交通行政复议申请笔录

　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　复议请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日

　　附：证据

　　注：1.申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。

　　2.有法定代表人或委托代理人的，应当写明基本情况。