穆俊诉中国平安保险股份有限公司南京分公司保险合同案

　　1996年10月吴健向平保南京分公司为原告穆军投保了重大疾病险5万元和附加险人身意外伤害险5万元。除外责任有“被保险人犯罪行为所致的伤残和死亡”、“被保险人或其受益人的故意或诈骗行为”。对上述免责条款内容，平保南京分公司在吴健投保时未作解释。1997年3月张家祥、穆军、王勇等酗酒后以找郭玉华索钱为由闯入郭玉华住处，找郭玉华未果下楼欲离去时，郭玉华持已装子弹的气枪追下楼责问，张家祥、穆军、王勇三人夺下气枪并将郭玉华打倒在地。此时朱勇彬（郭玉华之友）得知后，即从郭玉华房间取出两把刀冲下楼，对张家祥、穆军、王勇各捅一刀，穆军因此死亡。受益人（即原告穆俊）要求平保南京分公司赔偿时遭该公司拒绝，故诉至法院，要求判决平保南京分公司给付保险金10万元。

　　一审认为：保险合同依法成立，合法有效，被告应对被保险人穆军在保险期限内发生的保险事故承担保险责任。对保险合同除外责任中的“被保险人的违法犯罪行为”各方当事人见解不一，而该词非为明确的法律概念，可作不同解释。本案保险合同中的另一除外责任“犯罪行为”亦同前述，既无法律的明文规定，又无约定俗成的一致见解，被告在订立合同时亦未加以明确说明。依照《保险法》的规定，对此有争议时，应当作有利于受益人的解释，因此，对本案中违法犯罪行为和犯罪行为均应作有利于受益人的狭义解释，即指犯罪。本案中双方所提供的劳动教养书等证据，均非针对被保险人穆军作出，不足以证明穆军在致其死亡的事件中所实施的行为系犯罪，故被告主张免除保险责任不能成立。保险合同属格式合同，对保险合同条款约定不明，被告负有责任。一审判决：被告平保南京分公司给付原告穆俊保险金10万元。二审诉辩主张上诉人（原审被告）诉称：被保险人穆军死亡事故的发生是由于其故意行为引起的，不符合意外事故的构成要件，不属于保险责任范围。由于穆军已死亡，故对其行为不予追究责任，但并不说明其行为本身没有社会危害性。穆军的同案犯王勇已为司法机关定性为违法犯罪，并予以劳动教养的处分，据此足以认定穆军行为的性质同样是一种违法犯罪行为。请求二审法院撤销原判，依法改判。二审认为原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当。二审判决：驳回上诉，维持原判。

　　另附案例原文：

　　（一）首部1。判决书字号一审判决书：江苏省南京市玄武区人民法院（1998）玄经初字第948号。二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（1999）宁经终字第600号。2。案由：保险合同保险金案。3。诉讼双方原告（被上诉人）：穆俊，女，1967年10月28日生，回族，南京扬子石化公司芳烃厂办公室保管员。委托代理人：吴健（系穆俊之夫），男，南京扬子石化公司芳烃厂工人。委托代理人：沈华，南京先锋律师事务所律师。被告（上诉人）：中国平安保险股份有限公司南京分公司（以下简称平保南京分公司）。代表人：曹实凡，总经理。委托代理人（一审）：袁召斌，男，该公司职员。委托代理人（一审）：周连勇，江苏石城律师事务所律师。委托代理人（二审）：蒋荣春，朝阳律师事务所律师。委托代理人（二审）：杨少中，朝阳律师事务所律师。4。审级：二审。5。审判机关和审判组织一审法院：江苏省南京市玄武区人民法院。合议庭组成人员：审判长：吴小晗；审判员杨荣；代理审判员：杨晔昱。二审法院：江苏省南京市中级人民法院。合议庭组成人员：审判长：沈涌；审判员：邱言学；代理审判员：舒晓艺。6。审结时间一审审结时间：1999年6月15日。二审审结时间：1999年10月19日。

　　（二）一审诉辩主张原告诉称：1996年10月吴健向平保南京分公司为原告穆军投保了重大疾病险5万元和附加险人身意外伤害险5万元。保险期限内被保险人穆军被他人所杀，受益人（即原告穆俊）要求平保南京分公司赔偿时遭该公司拒绝，故诉至法院，要求判决平保南京分公司给付保险金10万元。被告辩称：其与被保险人的保险关系合法存在，保险期内被保险人穆军因参与违法犯罪活动被杀身亡，该行为属违法犯罪行为，根据保险合同约定的除外责任条款，其不应承担给付保险金的责任。

　　（三）一审事实和证据江苏省南京市玄武区人民法院经公开审理查明：1996年10月16日，吴健经被保险人穆军同意作为投保人向平保南京分公司投保了重大疾病险及附加险人身意外伤害险，保险金额各为5万元，受益人穆俊（穆军之姐），保险费645元，保险年限49年，保险期限自1996年10月3日中午12时起至2045年10月3日中午12时止。平保南京分公司向吴健出具了人身保险个人保险单。作为合同附件的重大疾病保险条款载明：在本保险契约有效期内，被保险人因意外事故致死，本公司给付保险金全数，保险契约即行终止。除外责任条款有对“被保险人的违法犯罪行为”、“投保人、受益人的故意行为”，本公司不负保险责任。人身意外伤害条款载明：因意外事故以致死亡的，给付保险金额全数。除外责任有“被保险人犯罪行为所致的伤残和死亡”、“被保险人或其受益人的故意或诈骗行为”。对上述免责条款内容，平保南京分公司在吴健投保时未作解释。吴健交纳了该保单项下的保险费645元（缴至1997年10月3日）。1997年3月16日凌晨，张家祥、穆军、王勇等10余人酗酒后以找郭玉华索钱为由闯入郭玉华住处，找郭玉华未果下楼欲离去时，郭玉华持已装子弹的气枪追下楼责问，张家祥、穆军、王勇三人夺下气枪并将郭玉华打倒在地。此时朱勇彬（郭玉华之友）得知后，即从郭玉华房间取出两把刀冲下楼，对张家祥、穆军、王勇各捅一刀，穆军因此死亡。王勇因此于1997年4月30日被南京市人民政府劳动教养管理委员会以宁劳养书字第16172号劳动教养决定劳动教养三年。穆俊于穆军死亡后向平保南京分公司要求给付全额保险金10万元。保险公司于1998年5月26日出具理赔决定通知书，处理如下：因穆军在犯罪过程中死亡，属重大疾病险和人身意外伤害险除外责任，不予给付保险金，退还保单现金价值。穆俊遂于1998年7月30日诉至南京市玄武区人民法院要求平保南京分公司给付10万元保险金。

　　上述事实有下列证据证明：1。中国平安保险公司人身保险个人保险单及附件重大疾病保险条款和人身意外伤害条款。2。平保南京分公司出具的保费收据。3。平保南京分公司理赔决定通知书。4。江浦县公安局法医王克柱及江浦县公安局珠江派出所出具的穆军死亡证明及南京市公安局刑事鉴定书。5。南京市人民检察院宁检诉字（1997）第74号起诉书（针对郭玉华提起）、南京市中级人民法院（1997）宁刑初字第104号刑事附带民事判决书（针对郭玉华作出）。6。南京市人民政府劳动教养管理委员会宁劳养书字第16172号劳动教养决定书。

　　（四）一审判案理由江苏省南京市玄武区人民法院根据上述事实和证据认为：1。投保人吴健向平保南京分公司投保了重大疾病险及附加人身意外伤害险，平保南京分公司予以承保并出具了保险单，保险合同依法成立，合法有效。2。合同成立后投保人交纳了保险费，平保南京分公司有义务对被保险人穆军在保险期限内发生的保险事故承担保险责任。3。《中华人民共和国保险法》（下称《保险法》）第六十六条规定，“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”。该规定体现了法律在维护社会公共利益方面的最低标准，《保险法》并不禁止保险合同各方当事人在平等、自愿的基础上来约定除外责任的范围。对本案保险合同除外责任中的“被保险人的违法犯罪行为”各方当事人见解不一，而该词非为明确的法律概念，可作不同解释。本案保险合同中的另一除外责任“犯罪行为”亦同前述，既无法律的明文规定，又无约定俗成的一致见解，平保南京分公司在订立合同时亦未加以明确说明。依照《保险法》的规定，对此有争议时，应当作有利于受益人的解释，因此，对本案中违法犯罪行为和犯罪行为均应作有利于受益人的狭义解释，即指犯罪。4。本案中双方所提供的劳动教养书等证据，均非针对被保险人穆军作出，不足以证明穆军在致其死亡的事件中所实施的行为系犯罪，故平保南京分公司主张免除保险责任不能成立。5。保险合同属格式合同，保险人对确定保险合同的具体条款享有主动权，而被保险人处于相对被动的不利地位，因此对保险合同条款约定不明，被告负有责任。

　　（五）一审定案结论江苏省南京市玄武区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，作出如下判决：被告平保南京分公司于判决生效后10日内给付原告穆俊保险金10万元。本案诉讼费3510元，由被告平保南京分公司负担。

　　（六）二审情况1。二审诉辩主张上诉人（原审被告）诉称：被保险人穆军死亡事故的发生是由于其故意行为引起的，不符合意外事故的构成要件，不属于保险责任范围。由于穆军已死亡，故对其行为不予追究责任，但并不说明其行为本身没有社会危害性。穆军的同案犯王勇已为司法机关定性为违法犯罪，并予以劳动教养的处分，据此足以认定穆军行为的性质同样是一种违法犯罪行为。原判决认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人（原审原告）辩称：穆军的死亡是朱勇彬犯罪的结果，即死于意外事故，属保险责任的范围。穆军与王勇是两个不同的主体，不能从王勇受处分推定穆军的行为构成违法犯罪。一审判决认定事实清楚，请求二审法院依法维持原判。2。二审事实和证据江苏省南京市中级人民法院经二审审理确认了一审法院认定的事实和证据。3。二审判案理由江苏省南京市中级人民法院经审理认为：（1）吴健经穆军同意为穆军向平保南京分公司投保，平保南京分公司同意承保并出具了保单，双方保险合同依法成立，对当事人具有法律约束力。（2）本案双方争议焦点在于，被保险人穆军在保险期限内发生的死亡事故，是否属于合同约定的保险责任范围，平保南京分公司应否承担保险责任。（3）平保南京分公司上诉主张穆军因自己的违法犯罪行为致死，属于合同约定的除外责任范围。根据双方签订的保险合同，重大疾病险的除外责任条款中包括“被保险人的违法犯罪行为”，人身意外伤害险的除外责任条款中包括“被保险人犯罪行为所致的伤残和死亡”。显而易见，上述关于除外责任的约定与《保险法》第六十六条相比，均扩大了法律规定的除外责任范围。根据《保险法》第十七条的规定，保险人在订立保险合同时应当就免责条款向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。而本案中平保南京分公司除合同条款外无证据证明其在订立合同时已向投保人另外作出明确说明。现双方对于合同中约定的“违法犯罪行为”及“犯罪行为”理解不一，而上述两词本身并非明确的法律概念，对此可作不同的解释。因保险合同属格式合同，在对合同条款理解有两种以上解释，双方发生争议时，应当作出有利于非格式条款提供方受益人的解释。故本案中对“违法犯罪行为”、“犯罪行为”应作不利于平保南京分公司的狭义解释，即指犯罪。平保南京分公司只有证实穆军因实施犯罪行为致死，才能免除其保险责任，而平保南京分公司并无足够证据证明穆军因自己的犯罪行为致死，故其上诉主张不能成立。（4）平保南京分公司另提出穆军的死亡是由其故意行为引起的，保险人依法不应承担保险责任。首先，对于重大疾病险而言，“投保人、受益人的故意行为”才是合同约定的免责条款，被保险人的故意行为并非除外责任条款，平保南京分公司不能据此免责；其次，就人身意外伤害险而言，被保险人的故意行为属保险公司除外责任之一，但这里强调的是被保险人对死亡的主观状态。本案中，穆军实施的行为虽有发生危险之可能，但并非绝对会发生，其主观上没有追求死亡的故意，保险公司也不能证明其有故意致死的心态，且穆军实施的行为也不是直接造成其死亡的原因。故平保南京分公司的故意行为之说不能成立。（5）综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当。上诉人平保南京分公司的上诉理由不能成立。

　　4、二审定案结论江苏省南京市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3510元，由上诉人平保南京分公司负担。