北京市医疗保险事务管理中心关于进一步规范门（急）诊就医及费用审核结算工作流程的通知

　　发文单位：北京市医疗保险事务管理中心文号：京医保发[2007]26号发布日期：2007-3-26执行日期：2007-7-1

　　各区、县医疗保险经办机构，各参保单位、街道（镇）社会保障事务所，各定点医疗机构：

　　根据北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社医保发[2007]51号）精神，为做好门（急）诊就医及医疗费用审核结算工作，现将有关问题通知如下：

　　一、参保人员

　　参保人员到定点医疗机构门（急）诊就医时，必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下简称《手册》），并按要求出示《手册》。参保人员未能出示《手册》的，当次就医不能享受医疗保险待遇。

　　二、定点医疗机构

　　（一）定点医疗机构要在显要位置粘贴参保人员门（急）诊就医、结算的有关规定，明确告知参保人员就医实名制的要求。

　　（二）定点医疗机构必须认真查验参保人员《手册》，并按规定为参保人员出具当次就医的医疗费用单据。

　　（三）定点医疗机构应按规定每天将本院发生的参保人员门（急）诊医疗费用信息及时、准确上传医疗保险信息系统。

　　三、参保单位、街道（镇）社会保障事务所（以下简称社保所）

　　（一）参保单位、社保所收到参保人员申报的门（急）诊医疗费用单据时，应将有“上传”标识和无“上传”标识的医疗费用单据分别汇总。

　　（二）无“上传”标识的门（急）诊医疗费用单据按原流程申报；有“上传”标识的门（急）诊单据应通过扫描或手工录入的方式，准确采集单据条码号并使用企业版生成报盘文件，打印《北京市医疗保险门（急）诊上传费用审核表》（见附表），对于未使用企业版的参保单位应手工填报《北京市医疗保险门（急）诊上传费用审核表》。

　　四、医疗保险经办机构

　　区、县医疗保险经办机构（以下简称经办机构）接到参保单位、社保所申报的单据后，要认真审核。对无“上传”标识的医疗费用，按原工作流程进行审核结算。对其中已实现门（急）诊费用信息上传的定点医疗机构出现的无“上传”标识单据应认真核实原因，经确认后符合医疗保险支付范围的方可审核结算；对有“上传”标识的医疗费用，按以下流程进行审核结算。

　　（一）有报盘文件的将报盘文件导入医疗保险审核结算系统；无报盘文件的由经办机构将单据条码号扫描至医疗保险审核结算系统。

　　（二）经办机构应认真核对参保人员申报的医疗费用纸介单据与电子数据的一致性，并根据医疗保险规定进行审核结算。对无电子数据的医疗费用，经办机构应进行认真核实，如确属医疗保险信息系统问题造成门（急）诊费用信息丢失，在补录医疗费用明细信息后按医疗保险规定进行审核结算；如属定点医疗机构未核实参保人员身份等问题造成无电子数据的医疗费用，医疗保险基金不予支付，并将申报单据退回。

　　（三）经办机构完成医疗费用审核结算后，打印《北京市医疗保险门（急）诊上传费用审核表》，并按原工作流程将已支付信息反馈参保单位、社保所。

　　本通知自2007年7月1日起执行。

　　北京市医疗保险事务管理中心

　　二〇〇七年三月二十六日

　　附表：北京市医疗保险门（急）诊上传费用审核表

　　参保单位名称：参保单位社保登记号：

　　申报单位名称：审核日期：单位：元