国家赔偿申请书

　　赔偿请求人提出赔偿请求时，应递交申请书。申请书应当载明：

　　（1）受害人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

　　（2）具体的要求、事实根据和理由。

　　（3）申请的年、月、日。

　　赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。