农民生病两次诊断引发保险纠纷

　　一农民生病后先后到两家医院就诊，但两家医院确认她初次患病时间不一样，在该病人到保险公司理赔时，保险公司采信了病人第一次就诊医院开具的病历，并由此拒绝对病人理赔。

　　保险公司所采信的病历随后被出具该病历的医生否定，该医生认为此前自己工作失误，写错了病历，并出具了相关证明，这样两家医院的诊断结果基本一致。但保险公司却认为，医生事后出具的证明并无效力。后来双方经过多次协商，依然没有对理赔金额达成一致。

　　近日，记者对此事进行了详尽调查。

　　一个时间埋隐患

　　现年42岁的柯梅（化名）系夷陵区龙泉镇龙泉村人，因是外来搬迁户，柯梅在当地没有土地等生产资料。为维持生计，柯梅和丈夫余杰（化名）在当地开了一家小餐馆。由于本小利薄，虽然柯梅夫妇经营有方，餐馆的收入也仅能维持一家人的生活。

　　因一无正式工作，二无土地，为了年老之后有稳定的生活来源，柯梅和丈夫合计后，决定购买一份保险。由于此前对保险并无了解，柯梅夫妇决定找熟人购买。而柯梅的一个朋友向某正好在一家保险公司推销保险业务，于是他们找到了向某。

　　经向某推荐，柯梅夫妇选择了该保险公司的某险种和附加“住院费用医疗保险”。

　　2005年10月22日，柯梅夫妇缴纳了1513元保费，并和保险公司签订了合同。合同上注明投保人为余杰，被保险人为柯梅。

　　2006年2月，柯梅偶尔感到心慌、乏力，体重也开始下降，但她认为是劳累所致，并未放在心上。2006年4月底，柯梅感到身体上种种不适症状越来越严重，并影响到自己的正常生活。在家人的劝说下，她决定到医院检查。2006年5月11日，柯梅到宜昌市城区一家医院就诊。经检查，医生诊断柯梅患了甲亢。

　　5月18日，医生根据柯梅的叙述，填写了病历，病历称柯梅1年前起无明显诱因出现心慌、乏力、怕热、多汗、消瘦等症状。但令柯梅没有想到的是，病历上简单的“1年前”三个字为日后的索赔埋下了隐患。

　　两次诊断惹争议

　　由于病情比较严重，5月18日，柯梅在该医院住院治疗。但在该医院住院治疗20多天后，柯梅的病并无起色，医生遂建议柯梅转到宜昌市中心医院治疗。在该医院，柯梅称她共花去医疗费3800余元。

　　6月12日，柯梅转入中心医院，医生对她实施了碘131治疗，其病情很快好转。6月29日，柯梅病情基本稳定，随后出院。在中心医院柯梅又花去医疗费3000余元。但中心医院医生在柯梅的出院小结上却作出了与第一家医院稍有不同的诊断，即“柯梅患甲亢病史的时间为4个月”。

　　出院后的两三天，柯梅便通知保险业务员向某，商量理赔事宜。7月1日，向某将柯梅的病历、出院小结交到保险公司。柯梅称，根据《附加安心住院费用医疗保险条款》规定，保险公司应对她住院医疗费用（符合保险规定的范围）的85％进行报销。

　　但半个月过去了，保险公司一直没有音信。柯梅遂致电保险公司，该公司一工作人员称柯梅1年前就患有甲亢，因此不能理赔。7月19日，保险公司给余杰发来了一封“致客户通知书”，通知书上称：被保险人柯梅2005年5月18日就“心慌、乏力、消瘦”，而投保时间为2005年10月22日，但柯梅在投保时未如实告知。据《附加安心住院费用医疗保险条款》投保前或观察期内已发现的疾病或症状为除外责任。故保险公司对柯梅本次住院费用不承担给付保险金责任，并解除医疗保险合同。

　　保险公司认为，按照相关规定，他们采信的是柯梅第一次所住医院出具的病历，而该病历显示柯梅于1年前起无明显诱因出现心慌、乏力、怕热、消瘦等症状。

　　但柯梅称，自己1年前并无这些症状，而中心医院作为宜昌市的较为权威的医院，保险公司应该采信中心医院的诊断。

　　同时，柯梅还认为，一定是第一家医院在诊断时出了问题。2006年7月25日，柯梅找到第一家医院当时给自己诊断的医生，并说明了相关情况，该医生称5月18日“由于工作失误，错将柯梅出现心慌等症状的时间3个月写成1年”，并特此开具证明。

　　讨价还价理赔变谈判

　　柯梅拿到第一家医院医生的证明后，保险公司答应给柯梅报销在保险规定范围内住院费用的50％。但柯梅没有同意，保险公司称10日内再给柯梅答复。

　　半个月后，柯梅再次致电保险公司。柯梅说，当时保险公司一工作人员问她要赔多少她才满意，柯梅称至少要报销70％，但保险公司不予认可。为此，双方依然没有达成协议。

　　8月20日，保险业务员向某找到柯梅夫妇，称公司答应赔付60％。柯梅夫妇开始感到愤怒了，柯梅称，保险公司简直在像卖小菜，和顾客讨价还价。

　　多次“谈判”已让柯梅夫妇感到心力交瘁。柯梅称，她不想再与保险公司“讨价还价”，便于8月25日答应了保险公司按60％的比例赔付。

　　8月底，保险公司工作人员来到柯梅家。但据柯梅介绍，保险公司所说的60％并不是规定报销的所有费用的60％，而是所有费用乘以85％以后，再乘以60％。觉得受了愚弄的柯梅夫妇断然拒绝了保险公司的提议。

　　此后，保险公司一负责人又给柯梅做工作，但柯梅依然没有答应。柯梅说，双方签有合同，双方都应按照合同约定办事，但保险公司把赔付当成做生意一样，不断地和客户“讨价还价”，这让她十分气愤。[Page]

　　孰是孰非各执一词

　　9月20日，记者采访了第一家医院的办公室负责人，她称，医生填写病历是根据病人的叙述做的记录，至于后来主治医生出具新的证明，是医生的个人行为，医院是不允许的。该负责人称，医院将对此事展开调查。

　　而据向某介绍，其后保险公司针对这份新的证明也到第一家医院做了调查，保险公司认为这份证明系医生私人出具，并不具备效力。

　　随后记者采访了中心医院一位医生，她称，任何病都有一定的潜伏期，潜伏期有长有短，因此确认病人的患病时间应从病人确诊时间算起。

　　而据保险业务员向某介绍，此前她和柯梅非常熟悉，据她了解，柯梅身体一向比较健康，在柯梅投保时，并未发现她身体有何异样。

　　昨日下午3点，记者到该保险公司了解情况，工作人员以各种原因婉拒了记者的采访。

　　湖北夷陵律师事务所王建平律师认为，在当时签订保险合同时，保险公司有义务对被保险人的情况核实清楚，现在出现争议，保险公司应负一定责任。发生争议后，如果双方协商不成，被保险人可以申请权威医疗机构鉴定，然后进行民事诉讼。

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