×××人民法院赔偿委员会执行通知书

　　（××××）××法委赔字第××号

　　××××（赔偿义务机关名称）：

　　关于……（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向……（赔偿请求人姓名或名称）给付……（赔偿金或财物）。

　　附：决定书份。

　　××××年××月××日

　　（院印）