餐饮服务食品安全行政执法文书询，问，笔，录

　　餐饮服务食品安全行政执法文书询问笔录

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　　被询问人：

　　询问机关：

　　询问时间年月日时分至时分

　　询问地点：

　　监督员出示证件后询问，询问内容：

　　被询问人签名：监督员签名

　　年月日年月日

　　国家食品药品监督管理局制