餐饮服务食品安全行政执法文书产品样品确认书

　　你单位于年月日在抽检到的样品，经过本单位核实，现予以确认（在下列对应项画○）：

　　1、样品是我单位生产（进口代理）的产品。

　　2、样品不是我单位生产（进口代理）的产品，理由如下：

　　确认单位盖章或受委托人签字

　　年月日

　　国家食品药品监督管理局制